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5
E-Mail
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beispiel@beispiel.de
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6
Haben Sie Probleme mit Ihrer Verdauung?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
JA
NEIN
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7
Wenn ja, welche?
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8
Gibt es Lebensmittel, die Sie nicht vertragen?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
JA
NEIN
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9
Wenn ja, welche?
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10
Leiden Sie unter Allergien?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
JA
NEIN
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11
Wenn ja, welche?
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12
Leiden Sie unter Intoleranzen?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
JA
NEIN
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13
Wenn ja, welche?
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14
Essen Sie täglich 5 Portionen frisches Obst, Gemüse und Salat?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
JA
NEIN
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15
Wenn nein, aus welchem Grund?
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16
Haben Sie Heisshunger (-anfälle) auf Süsses, Salziges oder Fettiges?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
JA
NEIN
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17
Wenn ja, bitte beschreiben Sie es kurz.
Huge
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Normal
Small
Ok
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Ok
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18
Essen Sie häufig Fertigkost, in der Kantine oder am Imbiss?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
JA
NEIN
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19
Trinken Sie täglich mindestens 2 Liter Flüssigkeit (ohne Kaffee, schwarzen Tee, Alkohol, Milch, Süssgetränke, etc.)?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
JA
NEIN
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20
Wenn nein, wieviel?
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21
Trinken Sie mehr als 1 Liter Kaffee oder schwarzen Tee pro Tag?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
JA
NEIN
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22
Trinken Sie regelmäßig Alkohol (an mind. 3 Tagen in der Woche)?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
JA
NEIN
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23
Wurde Ihnen eine spezielle Ernährungsform verordnet?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
JA
NEIN
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24
Wenn ja, welche, von wem und aus welchem Grund?
Zurück
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25
Nehmen Sie Supplemente/Nahrungsergänzungen zu sich?
JA
NEIN
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26
Wenn ja, welche und aus welchem Grund?
Huge
Large
Normal
Small
Ok
quote
Created with Sketch.
Ok
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27
Sind Sie anfällig für Erkältungen oder Infektionen?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
JA
NEIN
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28
Fühlen Sie sich häufig müde und erschöpft?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
JA
NEIN
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29
Fällt es Ihnen schwer, sich über längere Zeit zu konzentrieren?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
JA
NEIN
Zurück
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Press
Enter
30
Leiden Sie häufiger unter Kopfschmerzen?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
JA
NEIN
Zurück
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Press
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31
Sind Sie manchmal grundlos niedergeschlagen?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
JA
NEIN
Zurück
Weiter
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32
Sind Sie öfter nervös und gereizt?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
JA
NEIN
Zurück
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Press
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33
Haben Sie Herausforderungen mit dem Schlaf?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
JA
NEIN
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34
Wenn ja, welche?
Einschlafen, Durchschlafen, etc.
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35
Wachen Sie morgens öfters auf, ohne richtig erholt zu sein?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
JA
NEIN
Zurück
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36
Haben Sie häufiger Wadenkrämpfe oder steife Gelenke?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
JA
NEIN
Zurück
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Press
Enter
37
Fühlen Sie sich häufig gestresst?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
JA
NEIN
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Press
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38
Wenn ja, was ist der Grund dafür?
Zurück
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39
Sind Sie mit Ihrer Haut, Ihren Haaren oder Ihren Nägeln zufrieden?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
JA
NEIN
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40
Wenn nein, wieso?
Zurück
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41
Gehen Sie gerne in die Sonne oder ins Solarium?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
JA
NEIN
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42
Haben Sie schon einmal etwas über „Freie Radikale“ gehört?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
JA
NEIN
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43
Rauchen Sie?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
JA
NEIN
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44
Sind Sie mit Ihrem Körpergewicht zufrieden?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
JA
NEIN
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45
Was wünschen Sie sich bezüglich Ihrem Gewicht?
Zurück
Weiter
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46
Haben Sie Erfahrung mit Diäten?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
JA
NEIN
Zurück
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47
Wenn ja, welche?
Zurück
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48
Treiben Sie Sport?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
JA
NEIN
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49
Wenn ja, welche Sportart, wie oft und wie intensiv?
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Large
Normal
Small
Ok
quote
Created with Sketch.
Ok
Zurück
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50
Haben Sie öfters Muskelkater oder -krämpfe?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
JA
NEIN
Zurück
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51
Haben Sie Entzündungen in Ihrem Körper?
JA
NEIN
Zurück
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52
Wenn ja, welche/wo?
Zurück
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53
Leiden Sie unter einer Krankheit?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
JA
NEIN
Zurück
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54
Wenn ja, welche?
z.B. Herz-Kreislauf, Diabetes, Rheuma, etc. Bitte genau beschreiben
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Normal
Small
Ok
quote
Created with Sketch.
Ok
Zurück
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55
Müssen Sie regelmäßig Medikamente einnehmen?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
JA
NEIN
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56
Wenn ja, welche Medikamente?
Name, Einnahmezyklus und Dosierung
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57
Kennen Sie Wechseljahr- bzw. Prostatabeschwerden?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
JA
NEIN
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58
Besteht aktuell eine Schwangerschaft?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
JA
NEIN
Zurück
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59
Sind Sie aktuell am Stillen?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
JA
NEIN
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60
Individuelle weitere wichtige Informationen über Sie und Ihren Gesundheitszustand:
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
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Normal
Small
Ok
quote
Created with Sketch.
Ok
Zurück
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61
Was sind für Sie die 3 wichtigsten Dinge im Leben?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Geld
Familie
Wohlbefinden
Beruf
Urlaub
Freizeit
Freunde
Andere
Zurück
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62
Wenn Sie "Andere" gewählt haben, welche?
Zurück
Weiter
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63
Wieviel ist Ihnen Ihr Wohlbefinden pro Tag wert?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
CHF 5.-
CHF 7.-
CHF 9.-
oder mehr pro Tag
Zurück
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64
Welche Bereiche möchten Sie verbessern?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Energieund Leistungsfähigkeit
allg. Gesundheit und Vitalität
Gewichtsmanagement
Hautbild,Haare und Nägel
Verdauung
Andere
Zurück
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65
Wenn Sie "Andere" gewählt haben, welche?
Zurück
Weiter
Absenden
Press
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66
Wenn Sie eine Ihrer Herausforderungen positiv verändern könnten damit es Ihnen besser ginge, würden Sie diese Möglichkeit für sich nutzen?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
JA
NEIN
Zurück
Weiter
Absenden
Press
Enter
67
Wenn Sie andere Menschen damit unterstützen könnten, würden Sie ihnen davon erzählen?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
JA
NEIN
Zurück
Weiter
Absenden
Press
Enter
68
Was möchten Sie noch sagen?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
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