Formularz

1

Wiek:

<30 lat

30–44 lata

45–59 lat

60+

2

Płeć:

Kobieta

Mężczyzna

3

Palenie papierosów:

Nigdy

Dawniej

Obecnie

4

Alkohol:

Brak / sporadycznie

Regularnie

5

Czas aktywności tygodniowo (umiarkowana/intensywna):

0–30 min

30–150 min

150 min

6

Ile godzin dziennie siedzisz?

<4 h

4–8 h

8 h

7

Ile godzin śpisz w ciągu doby?

7–9 h

6–6,9 h

<6 h

9 h

8

Jakość snu (subiektywna ocena):

Bardzo dobra

Dostateczna

Zła

9

Poziom codziennego stresu:

Niski

Średni

Wysoki

10

Ciśnienie tętnicze (ostatni pomiar):

<120/80 mmHg

120–139 / 80–89 mmHg

≥140/90 mmHg

Nie wiem

11

Cholesterol całkowity:

<190 mg/dl (<5 mmol/l)

190–239 mg/dl

≥240 mg/dl

Nie wiem

12

Cukier na czczo:

<100 mg/dl (<5,6 mmol/l)

100–125 mg/dl

≥126 mg/dl

Nie wiem

13

BMIPodaj swoją wagę w polu KG oraz wzrost w polu CM

14

Jakie jest Twoje BMINa podstawie wyników z poprzedniego pola wybierz odpowiednią opcję. W razie czego możesz się cofnąć do Twojego wyniku i wrócić tutaj, kiedy będziesz już znać swoje BMI

<25

0, 25–29,9

≥30

Brak danych

15

Jak często jesz warzywa i owoce?

Codziennie (≥5 porcji)

Kilka razy w tygodniu

Rzadko

16

Jak często sięgasz po żywność wysokoprzetworzoną (fast food, słodycze, chipsy, gotowe dania)?

Rzadko / prawie nigdy

Kilka razy w tygodniu

Codziennie lub częście

17

Jak wygląda Twoje przygotowanie posiłków?

Najczęściej gotuję sam(a) w domu

Często korzystam z posiłków na wynos / restauracji

Codziennie lub częście

18

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez [nazwa administratora, np. dr Tomasza Jeżewskiego / tomaszjezewski.pl] w celu otrzymywania newslettera, zgodnie z przepisami RODO.Zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie dostępu do treści moich danych, ich poprawiania, ograniczenia przetwarzania oraz cofnięcia zgody w dowolnym momencie.

Nie wyrażam zgody

19

E-mail* To pole jest wymagane.Podaj swój adres email aby wyświetlić wynik

przyklad@przyklad.com

20

Ocena końcowa (suma punktów) 0–6 pkt – Bardzo dobrze 7–12 pkt – Dobrze 13–20 pkt – Dostatecznie ≥21 pkt – Wysokie ryzyko