แบบฟอร์มสมัครประกันอุบัติเหตุส่วนบุคคล (PA)
กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วนก่อนบันทึกข้อมูล โดยเฉพาะเครื่องหมาย (*) คือสิ่งที่จำเป็นต้องตอบ
SENDER NAME
ข้อมูลส่วนตัว *
คำนำหน้าชื่อ-สกุล
*
นาย
นาง
นางสาว
อื่น ๆ
ชื่อ-นามสกุล
*
คำนำหน้า+ชือ : First Name
นามสกุล : Last Name
วัน/เดือน/ปีเกิด (ค.ศ.)
*
/
Day
/
Month
Year
*** โปรดระบุเป็นปี ค.ศ. เกิด เช่น 1989 หรือไม่อยากย้อนกลับไปเลือก ให้ใช้แบบพิมพ์แทน เช่น 18/05/1989
บัตรประจำตัวประชาชน/เลขบัตรผู้เสียภาษี
*
สถานที่ปัจจุบันที่สามารถติดต่อ และจัดส่งเอกสาร *
ชื่อสถานที่
ห้อง/ชั้น
เลขที่
หมู่ที่
ซอย
ถนน
แขวง/ตำบล
*
เขต/อำเภอ
*
จังหวัด
*
รหัสไปรษณีย์
*
โทรศัพท์มือถือ
*
Please enter a valid phone number.
อีเมล์
*
🔴 หมายเหตุ : ถ้าไม่มี อีเมล์ หรือ ลืมชื่ออีเมล์ ให้กรอกอีเมล์นี้แทนที่ (exsample_reg@gmail.com)
ปัจจุบันประกอบอาชีพ
ปัจจุบันประกอบอาชีพ
*
พนักงานบริษัท
ธุรกิจส่วนตัว/ค้าขาย
ราชการ/รัฐวิสาหกิจ
ตัวแทนประกันชีวิต
ตัวแทนประกันวินาศภัย
อื่นๆ ระบุ
ชื่อผู้รับผลประโยชน์
ชื่อ-นามสกุล
คำนำหน้า+ชือ : First Name
นามสกุล : Last Name
หลักฐานและเอกสารที่จำเป็นต้องแนบ
File Upload
*
คลิกที่นี่ เพื่อเลือกไฟล์
Drag and drop files here
Choose a file
*** หมายเหตุ 1. แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน 2. ใบโอนเงินค่าสมัคร (สลิป) "สำหรับลูกค้าบริษัทเพอร์เฟคเซฟตี้เทรนนิ่งฟรี ไม่ต้องแนบสลิปค่าประกัน แนบเฉพาะสำเนาบัตรประชาชนเท่านั้น"
Cancel
of
ลายเซ็นต์
*
บันทึกข้อมูล
Should be Empty: