• BIENVENIDO

  • INFORMACIÓN PERSONAL Y SOCIAL

  • INFORMACIÓN PERSONAL

  • Fecha de nacimiento:
     - -
  • Género:
  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (000) 000-0000.
  • Estado civil:
  • Hijos:
  • ¿Cómo fue referido a Coykendall Chiropractic Office?
  • Tipo de seguro:

  • HISTORIA SOCIAL

  • ¿Hace ejercicio?
  • Intensidad:
  • ¿Fuma tabaco actualmente?
  • Si “Sí”, ¿con qué frecuencia fuma?
  • ¿Fuma tabaco actualmente?
  • ¿Consume alcohol?
  • ¿Toma analgésicos?
  • ¿Con qué frecuencia?
  • Tipo:
  • Sus funciones laborales incluyen:
  • Describa su salud actual:
  • Nivel de estrés actual:
  • Fecha:
     - -

  • INFORMACIÓN DE SEGURO Y ACCIDENTES

  • INFORMACIÓN DE SEGURO

  • Format: (000) 000-0000.
  • Fecha de nacimiento:
     - -
  • Relación con el paciente:

  • ACCIDENTES / COMPENSACIÓN LABORAL

  • ¿Su lesión ocurrió en un accidente?
  • Si sí, ¿qué tipo?
  • Fecha del accidente:
     - -
  • Informe policial presentado:
  • ¿Ha consultado a un abogado?
  • Format: (000) 000-0000.

  • HISTORIAL DE SALUD

  • ¿Ha recibido atención quiropráctica antes?
  • CONDICIONES DE SALUD (marque todas las que apliquen):

  • HISTORIAL MÉDICO Y QUIRÚRGICO

  • MOTIVO DE LA CONSULTA

  • Tipo de dolor:
  • ¿Este problema interfiere con su:

  • DIBUJO DEL CUERPO

  • Por favor marque en el dibujo las áreas donde siente dolor, molestias o síntomas.

    Use los siguientes símbolos:
    X = Dolor
    //// = Entumecimiento
    ++++ = Hormigueo

  • CUESTIONARIO DE ESTILO DE VIDA

  • ¿Duerme lo suficiente por la noche?
  • ¿Se siente descansado al despertar?
  • ¿Con qué frecuencia come comidas rápidas/comida procesada?
  • ¿Con qué frecuencia consume agua?
  • ¿Con qué frecuencia consume cafeína?
  • ¿Con qué frecuencia siente estrés?
  • ¿Qué nivel de estrés experimenta regularmente?

  • CONSENTIMIENTO Y ACUERDO FINANCIERO

  • CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO

    Doy mi consentimiento para que el Dr. Coykendall y su personal brinden servicios de evaluación y tratamiento quiropráctico según sea necesario para mí o para el paciente mencionado abajo.

  • Fecha:
     - -

  • LIBERACIÓN DE INFORMACIÓN

    Autorizo a Coykendall Chiropractic Office a divulgar información clínica y de facturación relacionada con mi tratamiento a mi compañía de seguros, médico remitente u otros proveedores de atención médica involucrados en mi cuidado.

  • Date
     - -

  • RESPONSABILIDAD FINANCIERA

    Entiendo que soy financieramente responsable de todos los cargos en esta oficina, independientemente de la cobertura del seguro.

  • Date
     - -
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