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  • MOTIVO DE LA CONSULTA

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  • DIBUJO DEL CUERPO

  • Por favor marque en el dibujo las áreas donde siente dolor, molestias o síntomas.

    Use los siguientes símbolos:
    X = Dolor
    //// = Entumecimiento
    ++++ = Hormigueo

  • CUESTIONARIO DE ESTILO DE VIDA

  • CONSENTIMIENTO Y ACUERDO FINANCIERO

  • CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO

    Doy mi consentimiento para que el Dr. Coykendall y su personal brinden servicios de evaluación y tratamiento quiropráctico según sea necesario para mí o para el paciente mencionado abajo.

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  • LIBERACIÓN DE INFORMACIÓN

    Autorizo a Coykendall Chiropractic Office a divulgar información clínica y de facturación relacionada con mi tratamiento a mi compañía de seguros, médico remitente u otros proveedores de atención médica involucrados en mi cuidado.

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  • RESPONSABILIDAD FINANCIERA

    Entiendo que soy financieramente responsable de todos los cargos en esta oficina, independientemente de la cobertura del seguro.

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