Reserva de Sala de Cirurgia para Outros Procedimentos

Reserva de Sala de Cirurgia para Outros Procedimentos
1. Paciente:
1.1 - Nome do Paciente:*
1.2 - CPF do Paciente:*
1.3 - Sexo:*

MasculinoFeminino
1.4 - Data de Nascimento:*
O Hospital não realiza procedimentos em pacientes menores de 10 anos
1.5 - Telefone do Paciente:*
Ex: 12988993355 ou Fixo
2. Data da Cirurgia:
2.1 - Data da Cirurgia:*
2.2 - Horário: (A ser confirmado pela Equipe de Agendamento)*
3. Cirurgião:
3.1 - Cirurgião(ã):*
4. Responsável ou Acompanhante:
4.1 - Nome do Responsável:*
4.2 - Telefone do Responsável:*
Ex: 12988993355 ou Fixo
5. Procedimento:
Outros. Qual?
5.1 - Olho:*
5.2 - Lente:*
Outras LIOS. Qual?
5.3 - Lente será fornecida pelo:*
5.4 - Grau:*
Outro. Qual?
5.5 - Incisão:
5.6 - Eixo Lio:
6. Anestesia:
6.1 - Informe o SERVIÇO de ANESTESIA:*
6.2 - Anestesia Geral:*
7. Outros Materiais e observações:
7.1 - Outros Materiais?:
Anexo de Relações de Materiais

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8. Comorbidades:
8.1 - Diabético(a):*
8.2 - Hipertensão:*
8.3 - Alegria a Iodo:*
8.4 - Alergia a Látex:*
8.5 - Alergia Alimentar:*
Se sim, qual?:*
8.6 - Alergia Medicamentosa:*
Se sim,qual?*
8.7 - Portador de alguma deficiência?:*
Se sim, qual?:
8.8 - Portador de alguma patologia?:*
Outras, qual?:
9. Pagamento:

9.0 - No caso de cirurgia Anel com FEMTO para convênio, verificar diferença a ser paga pelo paciente.
9.1 - Convênio:*
Outro, qual?
9.2 - Valor da cirurgia PARTICULAR:*
9.3 - Valor ANESTESISTA:*
9.4 - Valor do médico auxiliar:*
9.5 - Valor LIO:*
9.6 - Forma de Pagamento da LIO:*
(Quando for paciente informar a forma de pagamento "Ex: 3X no cartão de crédito")
10. E-mails do consultório ou médico solicitante:
E-mail:*
11. Anexos:
11.1 - Anexo de Guia Médica

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11.2 - Anexo de Carteira de Convênio

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11.3 - Anexo de Documento Pessoal

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11.4 - Anexo de Termo de Consentimento Oftalmológico (só serão aceitos arquivos em PDF)

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Reserva de Sala de Cirurgia para Outros Procedimentos

1. Paciente:

2. Data da Cirurgia:

3. Cirurgião:

4. Responsável ou Acompanhante:

5. Procedimento:

6. Anestesia:

7. Outros Materiais e observações:

8. Comorbidades:

9. Pagamento:

10. E-mails do consultório ou médico solicitante:

11. Anexos: