EMPLOYMENT APPLICATION

EMPLOYMENT APPLICATION

Please complete all requested information.
Applicants may be asked to provide additional information on separate forms. This application will be kept on active status for a period of 6 months. It is the applicant’s responsibility to periodically check and update their application. All applicants will be required to complete this employment application to be considered for an open position with Life Fountain Home Healthcare, Inc. A resume will not substitute for a completed employment application.

LIFE FOUNTAIN HOME HEALTHCARE, INC IS AN EQUAL OPPORTUNITY EMPLOYER. WE ENCOURAGE ALL QUALIFIED INDIVIDUALS TO APPLY FOR EMPLOYMENT.

ESPAÑOL

Por favor, complete toda la información solicitada. Se podrá pedir al solicitante proporcionar información adicional en formularios separados. Esta aplicación se mantendrá en estado activo durante un período de 6 meses. Es responsabilidad del solicitante revisar y actualizar periódicamente su solicitud. Todos los solicitantes deberán completar esta solicitud de empleo para ser considerados para una posición con Life Fountain Home Healthcare, Inc. Un currículum no sustituirá una solicitud de empleo completa.

LIFE FOUNTAIN HOME HEALTHCARE, INC ES UNA EMPRESA QUE OFRECE IGUALDAD DE OPORTUNIDADES. ANIMAMOS A TODAS LAS PERSONAS CALIFICADAS A SOLICITAR EMPLEO.

Name / Nombre Completo*

First NameMiddle NameLast Name
Date / Fecha de Hoy*

MonthDayYear
Date
Address / Dirección Actual*

Street Address

Street Address Line 2

CityState

Zip Code
Phone Number / Número de Teléfono*
Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.
Email / Correo Electrónico*
example@example.com
Yes / SiNo
Referred By / Referido Por

EMPLOYMENT DESIRED / EMPLEO DESEADO
Position / Posición*
Salary Desired / Salario Deseado*
Available Start Date / Fecha en la que puede iniciar*

MonthDayYear
Date
Schedule available for each day / Horas disponibles para cada día:
Sun / dom*
Mon / lun*
Tues / mar*
Wed / miér*
Thurs / juev*
Fri / vier*
Sat / sáb*
Yes / SíNo
Yes / SíNo
Areas willing to travel to / Áreas a las que usted está dispuesto/a a viajar: *
Yes / SíNo
Name of company / Nombre de la empresa.
Yes / SíNo
Name of company / Nombre de la empresa.

EDUCATION / EDUCACIÓN
High School / Secundaria
Name and Address of School / Nombre y Dirección de la Escuela
Years Completed / Años completados
Yes / SíNo
Degree or Diploma / Grado o Diploma
College / Universidad
Name and Address of School / Nombre y Dirección de la Escuela
Years Completed / Años completados
Yes / SíNo
Degree or Diploma / Grado o Diploma
Are you bilingual? / ¿Es bilingüe?

PROFESSIONAL REFERENCES / REFERENCIAS PROFESIONALES
REFERENCE 01
Name / Nombre*

First NameLast Name
Address / Dirección *
Phone Number*
Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.
Business / Empresa*
Years Acquainted / Años de Conocerse *
REFERENCE 02
Name / Nombre

First NameLast Name
Address / Dirección
Phone Number
Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.
Business / Empresa
Years Acquainted / Años de Conocerse
REFERENCE 03
Name / Nombre

First NameLast Name
Address / Dirección
Phone Number
Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.
Business / Empresa
Years Acquainted / Años de Conocerse

FORMER EMPLOYERS / EMPLEADORES ANTERIORES
Current Employer / Empleador Actual
Name of Employer / Nombre del Empleador
Address of Employer / Dirección del Empleador
From / De

MonthDayYear
Date
To / Hasta

MonthDayYear
Date
Salary or Hourly / Salario o Pago por Hora
Position / Posición
Reason for Leaving / Razón por dejar el trabajo
Duties Performed / Funciones Desempeñadas
Supervisor’s Name / Nombre del Supervisor
Phone Number / Número de Teléfono
Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.
Previous Employer / Empleador Previo
Name of Employer / Nombre del Empleador
Address of Employer / Dirección del Empleador
From / De

MonthDayYear
Date
To / Hasta

MonthDayYear
Date
Salary or Hourly / Salario o Pago por Hora
Position / Posición
Reason for Leaving / Razón por dejar el trabajo
Duties Performed / Funciones Desempeñadas
Supervisor’s Name / Nombre del Supervisor
Phone Number / Número de Teléfono
Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.
Previous Employer / Empleador Previo
Name of Employer / Nombre del Empleador
Address of Employer / Dirección del Empleador
From / De

MonthDayYear
Date
To / Hasta

MonthDayYear
Date
Salary or Hourly / Salario o Pago por Hora
Position / Posición
Reason for Leaving / Razón por dejar el trabajo
Duties Performed / Funciones Desempeñadas
Supervisor’s Name / Nombre del Supervisor
Phone Number / Número de Teléfono
Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.
I hereby authorize Life Fountain Home Healthcare, Inc. to thoroughly investigate my background, references, employment record and other matters related to my suitability for employment. I authorize persons, schools, my current employer (if applicable), previous employers and organizations contacted by Life Fountain Home Healthcare, Inc., to provide any relevant information regarding my current and/or previous employment. I understand that misrepresentation or omission of facts may result in rejection of this application, or if hired, discipline up to and including dismissal. I understand that I may be required to sign a confidentiality agreement, should I become an employee of Life Fountain Home Healthcare, Inc. I understand that nothing contained in this application, or conveyed during any interview which may be granted, is intended to create an employment contract. I understand that filling out this form does not indicate there is a position open and does not obligate Life Fountain Home Healthcare, Inc. to hire me. I understand and agree that my employment is at will, which means that it is for no specified period and may be terminated by me or Life Fountain Home Healthcare, Inc. at any time without prior notice. If for any reason, I terminate my employment willingly I understand that I am required to submit a two-week notice prior to termination.

Por la presente autorizo a Life Fountain Home Healthcare, Inc. de investigar a fondo mis antecedentes, referencias, historial de empleo y otros asuntos relacionados con mi aptitud para el empleo. Autorizo a las personas, escuelas, mi empleador actual (si es aplicable), los empleadores anteriores y organizaciones contactadas por Life Fountain Home Healthcare, Inc., para proporcionar toda la información pertinente con respecto a mi actual y/o anterior empleo. Entiendo que la falsedad u omisión de hechos puede resultar en el rechazo de esta solicitud, o si es contratado, podría ser disciplinado hasta e incluyendo el despido. Entiendo que puede ser requerido firmar un acuerdo de confidencialidad, en caso de convertirme en un empleado de Life Fountain Home Healthcare, Inc. Yo entiendo que nada contenido en esta solicitud, o transmitido en cualquier entrevista que pueda ser concedida, se pretende crear un contrato de trabajo. Entiendo que al llenar esta solicitud no indica que hay una posición disponible y no obliga a Life Fountain Home Healthcare, Inc. a contratarme. Entiendo y acepto que mi empleo es por voluntad, lo que significa que no es por un período de tiempo determinado y puede ser terminado por mí o Life Fountain Home Healthcare, Inc. en cualquier momento sin previo aviso.
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Date*

MonthDayYear
Date

HOME HEALTH CARE QUESTIONNAIRE

|CUESTIONARIO DE ATENCIÓN MÉDICA A DOMICILIO

Using complete sentences, please answer the following questions about the scenarios. Usando oraciones completas, por favor conteste las siguientes preguntas acerca de los escenarios.
1) You have been providing homemaker services for Abigail for 6 months. Today she asks you to drive her to get ice cream. This is the first time she has made such a request as your regular tasks include washing her bathroom, cleaning her kitchen, and completing her laundry. Describe how you would respond to this request.

Durante 6 meses usted ha estado proporcionando servicios de homemaking para Abigail. Hoy ella le pide que maneje para ir por un helado. Esta es la primera vez que ella hace esta petición ya que sus responsabilidades incluyen lavar el baño, limpiar la cocina y lavar su ropa. Describa cómo usted respondería a su petición.
Answer*
2) As a healthcare worker, you and Martin take the bus every Friday to volunteer at the food shelf. Today this bus is running late, and 20 minutes have passed. Martin is beginning to become very upset with you. He begins yelling at you and pacing rapidly on the street corner. How do you react to this situation?

Como trabajador de atención médica, usted y Martin toman el autobús todos los viernes para ser voluntarios en el banco de alimentos. Hoy el autobús está retrasado y ya han pasado 20 minutos. Martin está empezando a molestarse con usted. Él comienza a gritarle y a pasearse rápidamente en la esquina de la calle. ¿Cómo reacciona usted ante esta situación?
Answer*
3) John is a 20 yr old man with autism. John does not communicate verbally or through sign language. John lives with his parents, who are his legal guardians. Today is your first day working with John. You were informed by the agency that John needs significant help in most areas of personal cares, such as grooming, hygiene, bathing, toileting, dressing and eating. When you arrive for your shift, John’s parents communicate their expectations of you, including that they do not want John to sit and watch TV all day as he has done in the past. List 3 activities you could do with John during your shift and 3 tasks you must complete before the end of your shift.

John es un hombre de 20 años con autismo. John no se comunica verbalmente ni a través de lenguaje de señas. John vive con sus padres, que son sus tutores legales. Hoy es su primer día de trabajo con John. Usted fue informado por la agencia que John necesita ayuda significativa en la mayoría de las áreas de cuidados personales, tales como aseo, higiene, bañarse, ir al baño, vestirse y comer. Cuando llegue a su turno, los padres de John le comunican las expectativas que tienen de usted, incluyendo que no quieren que John se siente a mirar la televisión todo el día como ha sucedido en el pasado. Liste 3 actividades que podría hacer con John durante su turno y 3 tareas que debe completar antes del fin del turno.
Answer*
4) Your regular shift begins at 8am to help Mary get ready for school and assist her with getting on the school bus. Today, on your way to work, you get a flat tire and know that you will be late to Mary’s home. Mary is a minor child and her parents work. Who is the first person you should call to inform of the situation. Who do you call next?

Su turno regular comienza a las 8am, para ayudar a Mary a prepararse para la escuela y ayudarla a tomar el autobús escolar. Hoy, en su camino al trabajo, el neumático del auto se desinfla y usted sabe que llegará tarde a la casa de Mary. Mary es menor de edad y sus padres trabajan. ¿Quién es la primera persona a la que usted debe llamar para informarle de la situación? ¿A quién debe llamar después?
Answer*

EMPLOYMENT APPLICATION

EMPLOYMENT DESIRED / EMPLEO DESEADO

EDUCATION / EDUCACIÓN

PROFESSIONAL REFERENCES / REFERENCIAS PROFESIONALES

FORMER EMPLOYERS / EMPLEADORES ANTERIORES

NETSTUDY 2.0 BACKGROUND CHECK AUTHORIZATION