Smile and Shine Fair Caring for every Smile, Sound, and Sight!

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Please note this is only a service for Austin Smiles patients or their siblings (those born with a cleft lip/palate diagnosis and live in Central Texas may apply)
Details/Detalles

Date/Fecha: September 12th / 12 DE SEPTIEMBRE DEL 2026 TIME:/TIEMPO:9 AM - 1 PM Where / Donde: Kids Tooth Team 1217 W Slaughter Ln Ste 140, Austin, TX 78748
Patient Full Name/Nombre completo del paciente

First NameLast Name
Patient Gender / Género del paciente
Patient Date of Birth (mm/dd/yyyy) / Fecha de nacimiento del paciente (mm/dd/aaaa)

MonthDayYear
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearDate
If the patient is under 18 years old, please list the name of a parent/guardian / Si el paciente es menor de 18 años, indique el nombre de uno de los padres/tutor.

First NameLast Name
Cell phone number / Número de teléfono celular
Austin smiles will reach out via text to share details and give an appointment time / Austin Smiles se comunicará contigo por mensaje de texto para compartir los detalles y darte una hora para la cita.
Email/ Correo electrónico
example@example.com
Zip code/ Código Postal
What is the patient's primary language / ¿Cuál es el idioma principal del paciente?
Which race or ethnicity best describes the patient? / ¿Qué raza o etnia describe mejor al paciente?

Other
Please select where the patient is a member of / Seleccione el lugar al que pertenece el paciente.
If the patient does not have any association to either Austin Smiles or Lirios pediatrics please note NEITHER / Si el paciente no tiene ninguna asociación con Austin Smiles o Lirios Pediatrics, indique NINGUNA
This event will host multiple services, please select the service you are interested in receiving for the patient / Este evento ofrecerá múltiples servicios; por favor, seleccione el servicio que le interesa para el paciente.
Was the patient born with a Cleft Lip and/or Palate diagnosis? / ¿Nació el paciente con diagnóstico de labio hendido y paladar hendido?
PLEASE NOTE THIS IS ONLY FOR PATIENTS OF AUSTIN SMILES/LIRIOS PEDIATRICS/ HAVE A CLEFT LIP?PALATE DIAGNOSIS
Does the patient have dental insurance? / ¿Tiene el paciente seguro dental?
Does the patient have vision insurance? / ¿Tiene el paciente seguro de vision?
Is the patient currently in speech therapy? / ¿El paciente está actualmente en terapia del habla?
Does the patient have a dentist or dental clinic they visit yearly? / ¿Tiene el paciente un dentista o clínica dental al que visita anualmente?
When was the last dental visit? / ¿Cuándo fue la última visita a un dentista?
Does the patient have a vision clinic they visit yearly? / ¿Tiene el paciente un clínica de vision al que visita anualmente?
When was the last vision test? / ¿Cuándo fue la último examen de vision?
Does the patient have any coexisting conditions? / ¿Tiene el paciente alguna condición coexistente?
If the patient has any coexisting conditions, please list/ ¿Si el paciente tiene alguna condición coexistente, favor de listar
Does the patient have any allergies to medications? / El paciente tiene alguna alergia a algún medicamento?
If the patient has any allergies to medications, please list what they are. / Si el paciente tiene alguna alergia a algún medicamento, indique cuáles son.
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