Intake formulier
Pedicure
Persoonlijke gegevens
Naam
*
Voornaam
Achternaam
Geboortedatum
-
Dag
-
Maand
Jaar
Adresgegevens
Adres
Woonplaats
Postcode
Postal / Zip Code
Telefoonnummer
Format: +(31) 6 00000000.
E-mail
Medische achtergrond
Heeft u diabetes (suikerziekte)?
*
Selecteer
Ja
Nee
Heeft u last van wondjes aan de voeten of tenen?
*
Selecteer
Ja
Nee
Heeft u allergieën?
*
Selecteer
Ja
Nee
Zo ja, welke?
Zijn er specifieke problemen of aandachtspunten bij de voeten of nagels (eelt, kloofjes, ingegroeide nagel(s), schimmel, gevoeligheid)?
*
Selecteer
Ja
Nee
Zo ja, welke?
Bent u onder behandeling van een arts of gebruikt u medicatie?
*
Selecteer
Ja
Nee
Zo ja, welke?
Bent u zwanger?
*
Selecteer
Ja
Nee
Behandelwensen
Zijn er specifieke wensen of dingen waar ik rekening mee moet houden?
Toestemming
Ik verklaar dat ik bovenstaande vragen naar waarheid heb ingevuld en geef toestemming voor de behandeling.
Datum
-
Month
-
Day
Year
Handtekening
*
Versturen
Versturen
Should be Empty: