Clone of Intakeformulier BIAB nagels

Intake formulier

Pedicure
Persoonlijke gegevens
Naam *

VoornaamAchternaam
Geboortedatum

DagMaandJaar
Adresgegevens

Adres

WoonplaatsPostcode

Postal / Zip Code
Telefoonnummer
E-mail
Medische achtergrond
Heeft u diabetes (suikerziekte)?*
Heeft u last van wondjes aan de voeten of tenen?*
Heeft u allergieën?*
Zo ja, welke?
Zijn er specifieke problemen of aandachtspunten bij de voeten of nagels (eelt, kloofjes, ingegroeide nagel(s), schimmel, gevoeligheid)? *
Zo ja, welke?
Bent u onder behandeling van een arts of gebruikt u medicatie? *
Zo ja, welke?
Bent u zwanger? *
Behandelwensen
Zijn er specifieke wensen of dingen waar ik rekening mee moet houden?
Toestemming

Ik verklaar dat ik bovenstaande vragen naar waarheid heb ingevuld en geef toestemming voor de behandeling.
Datum

MonthDayYear
Handtekening*

Powered by Jotform SignWissen
Should be Empty:

Intake formulier