• My Pink Beauty Spa | by Patricia Almanza

    Skin Care Consultation Form (Formulario de Consulta)
    My Pink Beauty Spa | by Patricia Almanza
  • Date | Fecha*
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  • Date of Birth | Fecha de nacimiento*
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  • How did you hear about us? | Como escuchaste de My Pink Beauty Spa?

  • Your Skin | Tu Piel

    Tell us about your skin | Cuentanos sobre tu piel
  • What are your skin care challenges? | Cuales son tus problemas de piel?*
  • Have you ever had a facial or skin treatment before? | Te has hecho un tratamiento facial anterioremente?
  • What Skin Care Products do you currently use? | Que productos de cuidado de piel estas utilizando actualmente?*

  • If you are seeking corrective treatments please detail the SPECIFIC products (BRAND & PRODUCT TYPE/NAME) you are currently using so I can best answer any questions on ingredients and help you meet your skin care goals. 

    Si estas buscando un tratamiento para corregir algun problema en tu piel (Eje: manchas) cuentanos sobre los productos que estas utilizando actuamente para yo poder contestar cualquien pregunta que tengas sobre los ingredientes y ayudarte a cumplir tus metas de skin care.

  • Do you/have you used Retin-A, Renova, Adapalene, Accutane, Differen, Glycolic Acid, Lactic Acid, Mandelic Acid, Retinol, or other Vitamin A derivitives? | As utilizado algunos de estos productos, Retin-Acido Glicolico, Acido Lactico, Acido Mandelico, Retinol, o algun otro derivado de vitamia A?
  • Have you received any of these hair removal services in the last 30 days? | Te has hecho un tratamiento de remocion de bellos en los ultimos 30 dias?*
  • Have you ever received chemical peels, laser services, or microdermabrasion treatments? | Anteriormente as recibido tratamiento de pilin quimico, o dermabrasion?
  • Have you received any Botox, Juvederm, Radiesse or other dermal fillers in the last two weeks? | Has recibido Botox, Juvederm, Radiesse, u otros hilos tensores en la pasada semana?

  • Your Health | Su Salud

  • Have you experienced any of these health conditions in the past or present? | Has tenido algunos de las siguientes problemas de salud en el pasado o presente?*
  • Do you? | Tiene Usted*
  • Do you take any of the following dietary / health supplements? | Esta usted tomando algunos de los siguientes suplementos dieteticos?
  • Any known allergies? | Tiene alguna alergias?*
  • Have you used or been prescribed any medications (topical or oral) for acne / acne control? | Le han prescrito su doctor medicamentos (oral o topicos)para el control de la Acne?
  • Are you a smoker? | Usted fuma?
  • Have you ever experienced claustrophobia? | Ha experimentado claustofobia?
  • Please rate your stress level in the last 2-days | Cual es su nivel de estres en los ultimos 2 dias?
  • Are you pregnant or breastfeeding? | Esta embarazada o lactando?
  • Any menopause issues? | Tiene problemas de menopausia?
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