My Pink Beauty Spa

My Pink Beauty Spa | by Patricia Almanza

Skin Care Consultation Form (Formulario de Consulta)
Date | Fecha*

Month/MesDay/DiaYear/Año
Name | Nombre*

First Name / NombreLast Name / Apellido
Phone Number | Telefono*
Format: (000) 000-0000.
E-mail | Correo electronico*
example@example.com
Date of Birth | Fecha de nacimiento*

MonthDayYear
Date / Fecha
Address | Direccion*

Street Address

Street Address Line 2

CityState / Province

Postal / Zip Code
InstagramFacebookReferralTikTokWebsite / Online SearchOther
If Referral, please list name | Referido por,
If Other, please let me know | Otro, dejenos saber
Your Skin | Tu Piel

Tell us about your skin | Cuentanos sobre tu piel
What are your skin care goals? | Cuales son tus metas para mejorar tu piel? *
Wrinkles/Fine Lines / ArrugasHyperpigmentation / ManchasSun Damage / Daño solarAcne Scarring / Cicatrices de AcneAging / EdadMelasmaSensitivity / SensitividadDark circles / OjerasOther / Otro
Please feel free to go into more detail | Si deseas compartenos mas detalles
Yes / SiNo
If Yes, when? | Si, Cuando?
Cleanser/Face WashBar Soap / Jabon en barraFace Scrub / ExfoliantsTonerSerumsMoisturizerSunscreen / Protector solarEye Product(s)Lip Product(s)Other / Otro
If you are seeking corrective treatments please detail the SPECIFIC products (BRAND & PRODUCT TYPE/NAME) you are currently using so I can best answer any questions on ingredients and help you meet your skin care goals.

Si estas buscando un tratamiento para corregir algun problema en tu piel (Eje: manchas) cuentanos sobre los productos que estas utilizando actuamente para yo poder contestar cualquien pregunta que tengas sobre los ingredientes y ayudarte a cumplir tus metas de skin care.
Cleanser / Face Wash
Bar Soap / Jabon de barra
Face Scrub / Exfoliants
Toner
Serums
Moisturizer(s)
Sunscreen
Eye Product(s)
Lip Product(s)
Yes, currently using / Si, usandolo actualmenteYes, but not within the last 30 days/ Si, usado en los ultimos 30 diasYes, but not within the last 6 months / Si, pero no en los ultimos 6 mesesNoNot sure / No estoy seguro
Please specify which product or type, if you answered 'Yes, currently using' to above. | Si contestaste que si, por favor indicar que tipo de productos.
WaxingSugaringElectrolysis / LaserDepliatory Cream / Crema depilatoriaShaving / RasurarOther / OtroNone / Ninguno
Yes, within the last month / Si, este mesYes, within the last 2-3 months / Si, en los ultimos 2-3 mesesNo
Yes / SiNo
Your Health | Su Salud
Hormone ImbalanceCancer / Systemic DiseaseHigh Blood PressureDiabetesHeart problemArthritisAuto-Immune DisordersAsthmaEpilepsy / Seizure DisorderFever BlistersHerpesFrequent Cold SoresHIV/AIDSLupusDepression/AnxietyHepatitisHeadaches / MigrainesOtherNone
Wear contact lenses ? Lentes de contactoHave a pacemaker ? MarcapasoHave metal implants ? Implates metalicosHave body piercingsNo, not Applicable / No aplicable
Multivitamin / Multi-vitaminasVitamin C / Vitamina CVitamin D/D3Zinc / HierroOmega 3 / Fish OilB Complex / B12 / Complejo B, B12Garlic / AjoCalcium / CalcioFolic Acid / Acido folicoMelatonin / MelatoninaCoenzyme Q10BiotinOther
If other, please list | Agregue otros
Aspirin / AspirinaTree Nuts / NuecesLatexDairy / LateosFruits / FrutasVegetablesShellfish / CrustaceosIodine / YodoFragrances / Essential OilsOtherNone
If Other, please specify | Otro, favor especifique
Yes / SiNo
If yes, please specify what and date last used | Especifique que medicamento y fecha del ultimo uso.
Yes / SiNoSocial / Socialmente
Yes / SiNo
Low / BajoMedium / MedioHigh / Alto
Yes / SiNoRecently had a baby and am breastfeeding / Tube un bebe recientemente y estoy lactandoN/A / No aplica
Yes / SiNoN/A / No aplica
If yes, please specify | Si, especifique
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