GUIA DE CONSULTA DIGITAL

1

Nome completo* Este campo é obrigatório.Ítem obrigatório

2

SELECIONE O SEU CONVÊNIO* Este campo é obrigatório.Qual o seu convênio?

UNIMED (PLANO NACIONAL, ESTADUAL SC OU REGIONAL AMUREL)

SC SAUDE

SAÚDE CAIXA

SAÚDE CONCEIÇÃO

SELECT

SIM SAÚDE

PARTICULAR

CONVÊNIO PARTICULAR DA CLINICA KINDERMANN (CK)

OUTROS CONVÊNIOS OU REEMBOLSO DA OPERADORA

3

TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA ATENDIMENTO POR CONVÊNIOS E POR TELEMEDICINA* Este campo é obrigatório.Se não for telemedicina, selecione “Atendimento presencial”.

ATENDIMENTO PRESENCIAL. Opto por atendimento presencial; faturamento conforme operadora ou tabela particular, sem telemedicina.

TELEMEDICINA PACIENTES POR PLANOS DE SAÚDE. Fui informado(a) das condições e limitações da telemedicina e autorizo o faturamento pela minha operadora, condicionado à elegibilidade. Estou ciente de que, quando indicado, podem ocorrer dois lançamentos: consulta clínica e teleinterconsulta do especialista. Dispenso a assinatura física na guia de presença.

TELEMEDICINA PACIENTES PARTICULARES. Fui informado(a) das condições e limitações da telemedicina. Pagamento conforme tabela particular informada previamente. Dispenso a assinatura física na guia de presença.

4

Confirmo a solicitação do atendimentoAsssine na tela manualmente

Clear

5

Termos and Condições* Este campo é obrigatório.Equipe dr Fernando Kindermann

6

Fotografar documento de identidade com foto Ou anexe os mesmos documentos no próximo item

7

Anexar os documentos anteriores solicitados ou exames realizados Ou passe para o próximo ítem

8

Seu email* Este campo é obrigatório.Ítem obrigatório

exemplo@exemplo.com

9

Informe seu telefone* Este campo é obrigatório.Ítem obrigatório