Fai il Test CIAOCHILI Reset4D Scopri La Tua Età Metabolica
Nome e Cognome
*
First Name
Last Name
Società di appartenenza
*
Che tipologia di lavoro esplichi
Email
*
example@example.com
Indirizzo e luogo
Street Address
Street Address Line 2
City
State / Province
Postal / Zip Code
Peso attuale
Peso attuale in kg
Qual'è il tuo obiettivo di peso o di salute?
Descrivi quali i tuoi obiettivi se nel calo del peso, sport o salute.
Quali i sintomi, o problemi presenti: Gonfiore, Fatica cronica, Fame nervosa, Menopausa, Fegato grasso, Sovrappeso addominale, Ansia/stress, Altro:
Descrivi le problematiche che avverti.
Quanto sei motivato/a a cambiare? Pochissimo, Abbastanza, Sono pronto/a
Descrivi il tuo stato d'animo nei confronti del tuo cambiamento.
Mi sento spesso incolpa / mi autoaccuso anche quando non necessario.
Descrivi la tua sensazione
Ripeto gli stessi errori o pensieri e fatico a “uscire dal loop”.
Descrivi la tua sensazione
Ti capita spesso di sognare a occhi aperti o di essere distratto?
Descrivi la tua sensazione
Rimugino a lungo con pensieri insistenti che non si spengono
Descrivi la tua sensazione
Sono irritabile/impaziente tutto mi sembra troppo lento.
Descrivi la tua sensazione
Sono sempre “acceso/a ”teso/ a, fatico a staccare la mente.
Descrivi le tua sensazione
Provo ansia o timori vaghi senza un motivo chiaro.
Descrivi la tua sensazione
Ho paure specifiche (es.parlare in pubblico,guidare,esami…).
Descrivi la tua sensazione
Mi cala addosso una tristezza senza causa apparente
Descrivi la tua sensazione
Mi sento svuotato/a mentalmente e fisicamente.
Descrivi la tua sensazione
Mi demoralizzo facilmente davanti agli ostacoli.
Descrivi la tua sensazione
Oscillo tra due scelte e faccio fatica a decidere.
Descrivi la tua sensazione
Avverto ancora il peso di uno shock/trauma non integrato.
Descrivi la tua sensazione
Sesso- Maschio o femmina
Età
Altezza in centimetri
Vita (circonferenza in cm)
Frequenza cardiaca a riposo (bpm)
calcola la frequenza cardiaca attraverso il tuo Smartwatch o similare, al risveglio rilevandola per 1 minuto.
Ore di sonno medio per notte
Minuti di attività motoria settimanali. indicare minuti totali in una settimana
Indicare intensità di attività motoria. Alta o Bassa
Rispondere con Alta oppure Bassa
Fumo (Si/No)
Alcool (unità/settimana)
Indicare Numero di unità a settimana esempio: 1 bicchiere di vino, oppure 1 bicchiere di birra oppure 1 shot
Dati Impedenziometrici Opzionali
% Massa Grassa
Grasso Viscerale
Pressione Sistolica
Colesterolo HDL (mg/dL)
Colesterolo LDL (mg/dL)
Trigliceridi (mg/dL)
Preferisci essere contattato via WhatsApp, Email, Chiamata
Descrivi la tipologia di contatto
Phone Number
*
Format: (000) 000-0000.
Submit
Should be Empty: