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  • Te has realizado procedimientos estéticos anteriores:*
  • Te has realizado cirugías no estéticas (hernia apéndice cesárea ligadura):*
  • Sufre de presión alta azúcar o asma o cualquiera otra enfermedad :*
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  • Si es mujer, ¿está o tiene sospecha de estar embarazada?*
  • En Caso afirmativo, ¿Todo transcurre normalmente?
  • ANTECEDENTES MEDICOS PERSONALES: (marque únicamente la opción que aplique)*
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  • ¿Tiene usted alguna discapacidad?*
  • ¿Usted fuma?*
  • ALCOHOL: ¿Toma usted alcohol?*
  • ¿Toma usted algún medicamento de forma habitual?*
  • ALERGIA A ALGUN MEDICAMENTO O ALIMENTOS*
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  • Declaración: El paciente registra y declara que toda la información indicada u omitida en esta historia clínica es de su exclusiva responsabilidad, liberando expresamente a nuestra empresa de cualquier responsabilidad, tanto civil como penal, que pudiera producirse como consecuencia de información errónea, incompleta, falsa u omitida.

    El paciente entrega esta información sólo para efectos de su procedimiento, esta información no podrá ser divulgada a terceras personas sin su previo consentimiento salvo requerimientos judiciales.

    El paciente que firma la presente ficha declara expresamente conocer y aceptar a su plena y total satisfacción lo anteriormente expuesto.

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