Nome
Nome
Sobrenome
Cpf
Data de nascimento
-
Mês
-
Dia
Ano
Data
Telefone
Favor inserir um número de telefone válido.
Format: (00)00000-0000.
Profissão
Endereço
Endereço
Endereço (cont.)
Cidade
Estado
CEP / Código Postal
Voltar
Próximo
Queixa Principal
Histórico de saúde
Gestante
Lactante
Menopausa
Endometriose
Anemia
Câncer
Hipotireoidismo
Hipertiroidismo
Diabetes
Alteração no triglicerídeos
HIV
Síndrome do ovário policístico
Sífilis
Doenças Cardiovasculares
Lúpus
Doença Celíaca
Doença autoimune
Ansiedade
Depressão
Obesidade
Doença neurológica
Problemas intestinais, se sim, qual? (Escrever no campo abaixo)
Outros
Descreva aqui caso tenha outras doenças não listadas e se caso tiver algum problema intestinal
Faz uso de medicamentos? se sim, quais?
Faz uso de suplementos vitamínicos? se sim, quais?
Hábitos com a pele
Faz uso de algum produto com ácido na composição? se sim, qual?
Como você classifica sua pele?
Oleosa
Seca
Mista
Normal
Características específicas
Manchada
Acneica
Sensível
Hábitos com as sobrancelhas
Faz o design da sobrancelha com que frequência?
A cada 15 dias
A cada 30 dias
A cada 60 dias
Só em ocasiões específicas
Tem o hábito de remover pelos sozinha?
Faz uso de química nas sobrancelhas?( brow lamination, tintura, descoloração)
Já fez algum tratamento para estímulo das sobrancelhas?
Higieniza as sobrancelhas diariamente?
Faz uso de algum sérum ou medicamento para o estímulo de crescimento das sobrancelhas?
Possui alergia a algum cosmético ou composto químico?
Faz uso diário do secador de cabelo?
Toma banho em que temperatura?
Autorizo o registro de imagem para acompanhamento do tratamento
Sim
Não
Autorizo o uso posterior das imagem a fins de divulgação, estudos de caso, utilização em mídias sociais, etc.
Sim
Não
Termo de consentimento
Declaro estar ciente e de acordo com o termo, sabendo que é essencial seguir todas as orientações e recomendações passadas pela profissional e que o resultado exige tempo, dedicação, paciência e cuidados diários.
Assinatura
Voltar
Avançar
Voltar
Avançar
Enviar
Should be Empty: