Zocalo Health Referral Form

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Referral Form

Thank you for using the Zócalo Health referral form. Please share as much information as you can so we can reach out quickly and help the person being referred. If you have any questions, call us at (213) 855-3465. Our office is open Monday to Friday, 8:00 AM to 5:00 PM (PST).
Formulario de Referencia

Gracias por usar el formulario de referencia de Zócalo Health. Comparta toda la información posible para que podamos comunicarnos pronto y ayudar a la persona referida. Si tiene preguntas, llámenos al (213) 855-3465, de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. (hora del Pacífico).
Submitter Details

Tell us a bit more about who you are.
Información del Remitente

Cuéntenos un poco más sobre usted.
Which of these describes you best?*

I'm submitting a referral for myself or a family memberI'm a community partner submitting a referral for someoneI'm a hospital or clinic submitting a referral for a patient
¿Cuál de las siguientes opciones lo describe mejor?*

Estoy enviando una referencia para mí o para un familiar.Soy parte de una organización comunitaria y estoy enviando una referencia para alguien.Soy de un hospital o clínica y estoy enviando una referencia para un paciente.
Type of Referral*
Tipo de referencia*
Please select the patient’s status:
Seleccione el estado del/de la paciente:
Name of organization sending the referral*
MPI Number
Organización que envía la referencia*
Name of Submitter*

First NameLast Name
Nombre de quien envía la referencia*

NombreApellido
Submitter's email address
example@example.com
Correo electrónico de quien envía la referencia
example@example.com
Additional Referral Details
Detalles adicionales de la referencia
Patient Details

Tell us about the individual you're referring to us.
Detalles del paciente

Cuéntenos sobre la persona que está refiriendo.
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MonthDayYear
Date
Fecha de nacimiento*

MonthDayYear
Fecha
Phone Number*
Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.
Número de teléfono*
Por favor ingrese un número de teléfono válido.Format: (000) 000-0000.
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Street Address

Street Address Line 2

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Dirección (línea 1)

Dirección (línea 2)

CiudadEstado

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Primary Language

EnglishSpanishOther
Idioma principal

InglésEspañolOther
Medi-Cal Member?*

YesNoUnsure
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SíNoNo está seguro(a)
Medi-Cal Number
Medi-Cal Number
Numero de Medi-Cal
Numero de Medi-Cal
Interested in getting support enrolling in Medi-Cal?

YesNo
¿Le gustaría recibir apoyo para inscribirse en Medi-Cal?

SíNo
Health Plan *
Please select one
If "Other", what plan?
Name of plan
Plan de salud*
Por favor seleccione
En caso de "Otro", ¿cuál plan?
Nombre del plan
Interested in changing health insurance carrier to be able to utilize Zócalo Health services?

YesNo
¿Quiere cambiar plan médico para recibir atención con Zócalo Health?

SíNo
Type of Assistance Needed:*

HousingFoodTransportationFinancial AssistancePre-Natal or PostpartumEmployment SupportLegal SupportHealthcare NavigationMental Health AssistanceOther
Tipo de apoyo que necesita:*

ViviendaAlimentaciónTransporteAsistencia financieraAtención prenatal o pospartoApoyo laboralApoyo legalAsistencia de salud mentalAsistencia medicaOtro
Por favor suba cualquier documento que ayude.

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