Questionnaire comportemental
Prise de contact
Informations du propriétaire
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Prénom
Nom de famille
Email
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exemple@exemple.com
Numéro de téléphone
-
Indicatif régional
Numéro de téléphone
Adresse
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Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
État/Région
Code Postal
Information sur l'animal/ Nom de l'animal
*
Saisissez le nom de votre chien/ chat
Sexe
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Veuillez sélectionner
Mâle
Femelle
Espèce
*
Veuillez sélectionner
Chien
Chat
Date de naissance
*
-
Jour
-
Mois
Année
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Date
Race
*
Description- Problématique(s) principale(s)
*
Veuillez décrire le ou les comportements que vous souhaitez corriger/ comprendre.
Depuis combien de temps ce comportement se manifeste ?
A quelle fréquence ?
Quotidienne
Ponctuelle
Déclenché suite à un évènement
Plusieurs fois par mois
Dans quels contextes apparaît-il ?
En balade
A la maison
Au jardin
Lors de la présence de visiteurs
En voiture
Déclencheurs/ Situations associées
Listez les causes possibles
Comportements observés
Décrivez ce que vous observez comme réactions
Y-a-t-il eu des changements récents dans l'environnement ?
Oui
Si oui, précisez : (arrivée d'un bébé, d'un nouveau compagnon à 4 pattes, déménagement, etc...)
Non
Autres animaux ou enfants présents ?
Enfant(s)
Autre(s) chiens
Chat(s)
Autre(s), précisez :
Objectifs/ attentes du propriétaire
Ce que vous souhaitez atteindre avec l'accompagnement
Joindre des photos ou vidéos (facultatif)
Parcourir les fichiers
Glissez-déposez des fichiers ici
Choisir un fichier
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of
Merci de confirmer que vous êtes un être humain
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Consentement RGPD
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Je consens à ce que mes données soient utilisées dans le cadre de l'accompagnement comportemental selon la politique de confidentialité d'Animal Balance.
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