Formulir Laporan Insiden dan Kekhawatiran Safeguarding
Formulir ini bertujuan untuk melaporkan segala bentuk kekhawatiran terkait keselamatan, kesejahteraan, dan perlndungan. Setiap laporan akan ditangani dengan sangat serius dan rahasia oleh Tim Safeguarding kami. Informasi Anda akan dijaga kerahasiaannya sesuai dengan kebijakan privasi dan safeguarding kami.
A. Detail Pelapor
Nama Lengkap
*
Nama depan
Nama Keluarga
Email anda
masukan email anda
No Telp/Hp
*
-
kode area
nomor telp/Hp
Alamat Anda
*
Desa
Street Address Line 2
Banjar
State / Province
Postal / Zip Code
Hubungan anda dengan terlapor
*
Please Select
Teman Kerja
Warga setempat
Keluarga
Orang lain
Pilih salah satu
Apakah anda ingin laporan ini sebagai laporan anonim?
*
Ya
Tidak
B. Detail Terlapor
Nama Lengkap Terlapor
*
Nama depan
Nama Keluarga
No Telp/Hp Terlapor
-
kode area
nomor telp/Hp
Usia/Umur Terlapor
*
Jenis Kelamin Terlapor
*
Please Select
Laki-laki
Perempuan
Non Gender
Pilih salah satu
C. Detail Laporan/Kejadian
Apa yang dilakukan terlapor
*
Please Select
Kekerasan Fisik
Kekerasan Emosional/Verbal
Kekerasan Seksual
Bulyying/Perundungan (termasuk siber)
Manipulasi data
Penipuan
Hal lain
Jelaskan secara detail apa yang dilakukan terlapor
*
Petunjuk: "Coba jelaskan: Apa yang Anda lihat/dengar? Siapa saja yang terlibat? Di mana kejadiannya? Kapan kejadiannya? Uraikan percakapan, tindakan, atau perilaku yang membuat Anda khawatir."
Kapan terlapor melakukan hal itu?
*
-
Day
-
Month
Year
Isi tanggalnya
Apakah ada orang lain yang terlibat atau menjadi saksi?
*
Ada
Tidak
Siapa orang yang terlibat itu?
*
Apakah anda memiliki bukti foto?
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
Silahkan upload di sini. Ukuran file minimal 250 kb dan maksimal 2 mb
Cancel
of
D. Pernyataan/Persetujuan
"Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar sejauh pengetahuan saya. Saya memahami bahwa laporan ini akan diteruskan kepada Tim Safeguarding Yayasan Kedai Masyarakat untuk ditindaklanjuti sesuai prosedur yang berlaku."
*
Setuju
Kirim
Should be Empty: