PADI

Erklärung zum Gesundheitszustand Teilnehmer-Information (vertraulich)

Vor dem Unterschreiben bitte genau durchlesen.

Mit dieser Erklärung wirst du über die potenziellen Risiken des Gerätetauchens

sowie über die von dir erforderlichen Verhaltensweisen während des Programms/

Tauchkurses informiert. Deine Unterschrift auf diesem Formular ist erforderlich,

damit du am Tauchkurs teilnehmen kannst. Wenn sich dein Gesundheitszustand

während deines Tauchprogramms ändern sollte, musst du den Tauchlehrer sofort

darüber informieren.

Lies diese Erklärung bitte durch, bevor du unterschreibst. Du musst die „Erklärung

zum Gesundheitszustand“ mit dem medizinischen Fragebogen ausfüllen, bevor du

an einem Tauchkurs teilnehmen kannst. Bist du noch nicht volljährig, muss zudem

ein Elternteil oder Erziehungsberechtigter unterschreiben. Tauchen ist eine aufre-

gende und anspruchsvolle Aktivität. Bei korrektem Verhalten und Anwendung der

richtigen Techniken ist es ein relativ sicherer Sport. Wenn jedoch die bestehenden

Sicherheitsregeln nicht befolgt werden, bestehen erhöhte Gefahren.

Um sicher tauchen zu können, solltest du nicht extrem übergewichtig oder nicht in

Form sein. Tauchen kann unter bestimmten Umständen anstrengend sein. Deine

Atmung und dein Kreislauf müssen gesund sein. Alle luftgefüllten Hohlräume

im Körper müssen normal und gesund sein. Personen mit einer Herzerkrankung,

einer akuten Erkältung oder verstopften Nase, Epilepsie, einer anderen ernsten

gesundheitlichen Problemen oder Personen, die unter Einfluss von Alkohol, Me-

dikamenten oder Betäubungsmitteln stehen, sollten nicht tauchen. Falls du unter

Asthma, einer Herzerkrankung oder einer anderen chronischen Erkrankung leidest

oder regelmäßig Medikamente einnimmst, solltest du vor der Teilnahme an diesem

Programm und auch regelmäßig danach deinen Hausarzt und deinen Tauchlehrer

aufsuchen. Du wirst von deinem Tauchlehrer auch die wichtigen Sicherheitsregeln

zum Atmen und Druckausgleich beim Tauchen lernen. Die falsche Verwendung der

Tauchausrüstung kann zu ernsten Verletzungen führen. Deshalb musst du unter

direkter Überwachung und Betreuung eines/r qualifizierten Tauchlehrers/in den

sicheren Gebrauch der Ausrüstung erlernen.

Solltest du zu dieser Erklärung oder dem medizinischen Fragebogen weitere Fragen

haben, besprich dich bitte mit deinem/r Tauchlehrer/in, bevor du unterschreibst.

Medizinischer Fragebogen für Taucher

Für den Teilnehmer:

Der nachfolgende medizinische Fragebogen dient dazu herauszufinden, ob du dich vor der Teilnahme an der Tauchausbildung ärztlich untersuchen lassen solltest.

Eine mit „Ja“ beantwortete Frage muss dich nicht unbedingt vom Tauchsport ausschließen. Eine mit „Ja“ beantwortete Frage gibt Aufschluss über einen Zustand, der

deine Sicherheit beim Tauchen beeinträchtigen könnte, und du musst dich in diesem Fall vor der Teilnahme an Tauchaktivitäten ärztlich untersuchen/beraten lassen.

Bitte beantworte die folgenden Fragen zu deinem momentanen bzw. vergangenen Gesundheitszustand mit JA oder NEIN. Wenn du unsicher bist, antworte mit JA.

Falls eine Frage mit JA beantwortet wird, ist es erforderlich, dass du dich von einem Arzt untersuchen lässt, bevor du am Tauchsport teilnimmst. Zu diesem Zweck wird

dir dein/e Tauchlehrer/in die RTSC-Richtlinien für tauchsportärztliche Untersuchungen für deinen Arzt/deine Ärztin aushändigen.

Könnte es sein, dass du schwanger bist, oderwünschst du dir eine Schwangerschaft?*

Nimmst du gegenwärtig verordneteMedikamente ein? (mit Ausnahme vonAntikonzeptiva oder Malariaprophylaxe)*

Bis du älter als 45 Jahre und trifft mindestens einer der folgenden Punkte auf dich zu?• Raucher (Zigaretten, Zigarren, Pfeife)• In ärztlicher Behandlung• Hoher Cholesterinspiegel• Hoher Blutdruck• Herzinfarkte oder Schlaganfälle in der Familie• Diabetes mellitus, auch wenn dieserausschließlich durch Diät unter Kontrolle ist.*

Hast oder hattest du ...

Asthma, Atembeschwerden oderAtemprobleme bei körperlicher Anstrengung?*

Häufige oder starke Anfälle von Heuschnupfenoder Allergien?*

Häufige Erkältungen,Nebenhöhlenentzündungen oder Bronchitis?*

eine Form einer Lungenerkrankung?*

einen Lungenriss (Pneumothorax)?*

Erkrankungen oder chirurgische Eingriffe imBereich des Brustkorbs?*

körperliche oder psychische Probleme inForm von Panik, Platzangst oder Angst ingeschlossenen Räumen?*

Epilepsie, Anfälle, Krämpfe oder nimmst duMedikamente dagegen?*

wiederholt auftretende massive migräneartigeKopfschmerzen oder nimmst du Medikamentedagegen?*

Ohnmachtsanfälle (gänzlicher oder teilweiserVerlust des Bewusstseins)?*

Häufige oder starke Probleme mitReisekrankheit (im Boot, Auto usw.)?*

Durchfall oder Austrocknung mit notwendigermedizinischer Versorgung?*

einen Tauchunfall oder eineDekompressionskrankheit?*

Schwierigkeiten bei mäßiger körperlicherBetätigung (z. B. 1,6 km in12 min. gehen)?

Kopfverletzungen mit Bewusstlosigkeitinnerhalb der letzten 5 Jahre?*

immer wieder auftretendeRückenbeschwerden?*

einen chirurgischen Eingriff im Bereich desRückens oder der Wirbelsäule?*

Diabetes?*

Probleme an Rücken, Armen oder Beineninfolge chirurgischer Eingriffe, Verletzungenoder Brüchen?*

hohen Blutdruck oder nimmst du Medikamentezur Kontrolle des Blutdrucks?*

eine Herzerkrankung?*

einen Herzinfarkt?*

Angina pectoris, chirurgische Eingriffe an Herzoder Blutgefäßen?*

chirurgische Eingriffe an Nebenhöhlen?*

Ohrenkrankheiten oder - operationen,Gehörverlust oder Gleichgewichtsstörungen?*

wiederholt auftretende Ohrprobleme?*

Blutungen oder andere Blutprobleme?*

Weichteilbrüche?*

Geschwüre oder operativ entfernteGeschwüre?*

einen künstlichen Darmausgang (Colostomieoder Neostomie)?*

Einnahme von sportlichen Aufbaupräparatenoder Behandlung wegen Alkoholproblemen inden letzten 5 Jahren?*

Hiermit erkläre ich, dass die Angaben zu meinem Gesundheitszustand korrekt sind und mit bestem Wissen und Gewissen erfolgen. Ich bestätige, dass ich

meinen Tauchlehrer über alle Änderungen meines Gesundheitszustandes während der Teilnahme am Tauchprogramm informieren muss. Ich übernehme

die Verantwortung für unterlassene Angaben zu meinem vergangenen oder gegenwärtigen Gesundheitszustand.

Unterschrift Teilnehmer/in*

Datum: Tag/Monat/Jahr*

Unterschrift Eltern/Erziehungsberechtigter (falls erforderlich)

Datum: Tag/Monat/Jahr

Bitte in DRUCKSCHRIFT ausfüllen.

Vorname, Name*

Geburtsdatum: Tag/Monat/Jahr*

Strasse*

Stadt*

Land*

PLZ*

Tel. Privat*

Email*

beispiel@beispiel.de

FAX

Name und Adresse Ihres Hausarztes

Name

Krankenhaus

Adresse

Datum Ihrer letzten Untersuchung

Name des untersuchenden Arztes

Krankenhaus

Adresse

Telefon

Email

beispiel@beispiel.de

Wurden Sie schon einmal tauchsportärztlich untersucht? Wenn JA, dann X wählen

Wurden Sie schon einmal tauchsportärztlich untersucht? Wenn NEIN, dann X wählen.

Wenn JA wann?

Diese Person ist Kandidat/in für eine Ausbildung im Sporttauchen mit Presslufttauchgerät bzw. ist bereits brevetierte/r Taucher/in. Wie beurteilen Sie aus medizinischer Sicht die Tauchtauglichkeit?

Beurteilung:

Aus medizinischer Sicht kann ich nichts feststellen, was ich mit dem Tauchen als unvereinbar erachte. Wenn zutreffend, bitte X wählen.

Aus medizinischer Sicht kann ich diese Person nicht für den Tauchsport empfehlen. Wenn zutreffend, bitte X wählen.

Bemerkungen

Unterschrift des Arztes

Datum: Tag/Monat/Jahr

Name

Krankenhaus

Adresse

Email

beispiel@beispiel.de

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ARZT / ÄRZTIN