Questionnaire Assurance Moto - Particuliers
Vos coordonnées
Civilté
*
Monsieur
Madame
Autre
Nom et Prénom
*
Nom
Prénom
Date de naissance
*
-
Day
-
Month
Year
Date
Email
*
exemple@exemple.com
Téléphone mobile
*
Entrez un numéro valide
Profession
Adresse
*
Ligne1
Ligne 2
Ville
Laisser vide
Code Postal
Votre véhicule
Marque
*
Modèle
*
Date de mise en circulation (case B de la carte grise)
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Immatriculation
*
Valeur
Carburant
Essence
Electrique
Kilométrage annuel
Usage du véhicule
*
Promenade/ Trajet domicile-travail
Promenade uniquement
Déplacements professionnels
Tous déplacements
Conducteur
Name
*
Nom
Prénom
Date du permis de conduire
*
-
Day
-
Month
Year
Date
Bonus/Malus
*
visible sur votre relevé d'informations
Sinistres
*
Oui
Non
Nombre de sinistres responsables des 36 derniers mois
*
Type
Matériels
Corporel
Date
-
Day
-
Month
Year
Date
Date
-
Day
-
Month
Year
Date
Date
-
Day
-
Month
Year
Date
Garanties souhaitées
*
Mini: Responsabilité civile, Défense pénale et recours suite à accident
Mini+: Garantie Mini + Vol/Incendie
Maxi (tous risques):Dommages Tous Accidents
Historique d'assurance
Assuré actuellement ?
*
Oui
Non
Assureur actuel (ou dernier assureur)
Date de fin de contrat
-
Day
-
Month
Year
Date
Votre contrat est-il résilié?
Oui
Non
Motif de résiliation
Initiative de l'assuré
Vente du véhicule
Non-Paiement
Initiative de l'assureur
Fausse déclaration
Sinistre
Documents justificatifs
Carte grise
*
Browse Files
Glissez-déposez des fichiers ici
Choisir un fichier
Cancel
of
Permis de conduire
*
Browse Files
Glissez-déposez des fichiers ici
Choisir un fichier
Cancel
of
Relevé d'informations
Browse Files
Glissez-déposez des fichiers ici
Choisir un fichier
Cancel
of
Certificat de cession si carte grise barrée
Browse Files
Glissez-déposez des fichiers ici
Choisir un fichier
Cancel
of
PV de contrôle technique si carte grise barrée
Browse Files
Glissez-déposez des fichiers ici
Choisir un fichier
Cancel
of
Informations complémentaires
Consentement
RGPD
*
J'accepte que Cautus utilise mes données personnelles pour établir un devis d'assurance auto. Ces données seront conservées pendant 3 ans maximum et ne seront pas transmises à des tiers sans mon consentement. J'ai le droit d'accéder, de modifier ou de supprimer mes données à tout moment en faisant la demande à contact@cautus.fr
Attestation
*
J'atteste sur l'honneur l'exactitude des informations fournies
Obtenez votre devis personnalisé
Should be Empty: