Questionnaire Assurance Habitation
Vos coordonnées
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Monsieur
Madame
Autre
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Type de logement
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Maison individuelle
Appartement
Vous êtes:
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Propriétaire occupant
Locataire
Occupant à titre gratuit
Adresse du logement à assurer (Si différente de votre adresse actuelle)
Surface habitable (m2)
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Nombre de pièces
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Veuillez sélectionner
1 pièce (studio)
2 pièces
3
4
5
6 ou plus
Étage (pour appartement)
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Répondez "RDC" pour rez-de-chaussée, "Non applicable" pour maison. Ex: 3ème étage, RDC, Non applicable
Année de construction
*
Année de construction du bâtiment
Type de construction
*
Veuillez sélectionner
Traditionnel (béton, brique, pierre)
Bois
Mixte
Autre
Nombre d'occupants
*
Nombre de personnes vivant dans le logement
CARACTÉRISTIQUES DU LOGEMENT
*
☐ Garage
☐ Cave
☐ Grenier aménagé
☐ Parking / Box
☐ Jardin
☐ Terrasse / Balcon
☐ Piscine
☐ Véranda
☐ Abri de jardin
☐ Aucune dépendance
Dépendances et annexes (plusieurs choix possibles)
Équipements de sécurité
*
☐ Alarme anti-intrusion
☐ Système de télésurveillance
☐ Détecteur de fumée
☐ Porte blindée
☐ Volets roulants / Persiennes
☐ Digicode / Interphone
☐ Gardien / Concierge (immeuble)
☐ Aucun équipement particulier
VALEUR DES BIENS
Estimation de la valeur de vos biens mobiliers (meubles, électroménager, vêtements, etc.)
Objets de valeur : Possédez-vous des objets de valeur (bijoux, œuvres d'art, instruments de musique, collections...) ?
Oui
Non
Estimation objets de valeur
Valeur estimée de ces objets (en euros)
GARANTIES SOUHAITÉES
*
Formule de base (Responsabilité civile + Risques locatifs)
Formule intermédiaire (+ Dégât des eaux, Vol, Incendie)
Formule tous risques (Protection maximale)
Je ne sais pas, conseillez-moi
Options souhaitées
☐ Dommages électriques
☐ Bris de glace
☐ Protection juridique
☐ Assurance scolaire
☐ Valeur à neuf des biens
☐ Rééquipement à neuf
☐ Garantie piscine
☐ Garantie jardin
☐ Dommages aux appareils nomades (téléphone, ordinateur...)
☐ Assistance habitation (dépannage urgence)
☐ Aucune option particulière
Options complémentaires (plusieurs choix possibles)
HISTORIQUE D'ASSURANCE
Êtes-vous actuellement assuré ?
*
Oui
Non
Assureur actuel
Nom de votre assureur actuel
Date de fin de contrat
-
Mois
-
Jour
Année
Date de fin de votre contrat actuel
Avez-vous eu des sinistres dans les 5 dernières années ?
*
Oui
Non
Détails des sinistres
Avez-vous déjà été résilié ?
*
Oui
Non
Motif de résiliation
*
Initiative de l'assuré
Non-Paiement
Initiative de l'assureur
Fausse déclaration
Sinistre
OCCUPATION DU LOGEMENT
Usage du logement
*
Résidence principale
Résidence secondaire
Location (si propriétaire non-occupant)
Autre
Le logement est-il occupé en permanence ?
*
Oui, occupé toute l'année
Non, inoccupé plus de 90 jours par an
Variable selon la saison
Exercez-vous une activité professionnelle à domicile ?
*
Oui
Non
Nature de l'activité
Documents justificatifs
Justificatif de domicile (facture électricité, gaz, eau de moins de 3 mois)
*
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Pièce d'identité
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Acte de propriété ou bail
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Acte de propriété (si propriétaire) ou bail de location (si locataire)
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Relevé d'informations de votre assureur actuel (Si vous êtes déjà assuré)
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Factures objets de valeur (Si vous avez déclaré des objets de valeur)
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Factures ou certificats d'authenticité pour objets de valeur
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Autres documents
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Autres documents utiles (plan du logement, photos, diagnostics...)
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Date d'effet souhaitée
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Mois
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Jour
Année
Date d'effet souhaitée pour le contrat
Informations complémentaires
Consentement
RGPD
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Attestation
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J'atteste sur l'honneur l'exactitude des informations fournies et déclare ne pas avoir omis de circonstances aggravantes
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