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Questionnaire médical - Dr Martineau
Ce questionnaire permet de préparer au mieux votre consultation.
COMMENCER
Language
Français
English (US)
1
Votre nom de famille (ou celui de votre enfant)
*
Ce champ est obligatoire.
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Suivant
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2
Quel est le motif principal de votre rendez-vous ?
*
Ce champ est obligatoire.
Douleur
Etat infectieux ou fatigue
Suivi pédiatrie
Bilan de santé
Renouvellement d'ordonnance
Electrocardiogramme (ECG)
Problématique psychologique (anxiété, baisse de moral)
Certificats et administratif
Malaise ou gêne respiratoire
Dermatologie
Autre
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Suivant
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3
De quoi s'agit-il ?
*
Ce champ est obligatoire.
Certificat de sport
Certificat crèche
Certificat handicap / autonomie
Certificat d'aptitude professionnelle
Certificat d'assurance ou de prêt
Certificat coups et blessures
Autre
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Suivant
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4
Quel certificat médical souhaitez-vous obtenir ?
*
Ce champ est obligatoire.
Certificat MDPH
Certificat APA (grille AGGIR)
Carte de stationnement (ou mobilité inclusion)
Autre
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Suivant
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5
Avez-vous déjà consulté le Dr Martineau ?
*
Ce champ est obligatoire.
OUI
NON
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6
Pour quelle raison souhaitez-vous réaliser un ECG ?
Huge
Large
Normal
Small
Ok
quote
Created with Sketch.
Ok
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7
Quels sont vos principaux antécédents ?
*
Ce champ est obligatoire.
Si vous n'avez pas de problème de santé, écrivez "aucun".
Huge
Large
Normal
Small
Ok
quote
Created with Sketch.
Ok
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8
Avez-vous des allergies à des médicaments ?
*
Ce champ est obligatoire.
Oui
Non
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9
A quels médicaments êtes-vous allergique ?
*
Ce champ est obligatoire.
Soyez le plus précis possible.
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Suivant
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10
Fumez-vous ?
*
Ce champ est obligatoire.
Oui, occasionnellement
Oui, tous les jours
Uniquement la cigarette électronique
Non
Non, mais je suis un ancien fumeur
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11
Combien de cigarettes fumez-vous par jour ? (en moyenne)
*
Ce champ est obligatoire.
Veuillez sélectionner
1-2
3-5
6-9
10-14
15-19
20-24
25-29
30-35
36-41
41 et plus
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
1-2
3-5
6-9
10-14
15-19
20-24
25-29
30-35
36-41
41 et plus
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Suivant
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12
Avez-vous déjà fait des tests respiratoires ?
*
Ce champ est obligatoire.
OUI
NON
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13
De quoi s'agit-il ?
*
Ce champ est obligatoire.
Apparition de boutons sur le corps
Grain de beauté
Démangeaisons
Plaie ou brûlure
Retrait de fils de suture
Allergie
Abcès
Autre
Hématome
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Suivant
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14
Cette éruption vous démange-t-elle ?
*
Ce champ est obligatoire.
OUI
NON
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15
Une personne de votre entourage a-t-elle le même problème ?
*
Ce champ est obligatoire.
OUI
NON
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16
Quelque chose est-il visible sur votre peau ? (rougeur, plaque, boutons..)
*
Ce champ est obligatoire.
OUI
NON
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17
Avez-vous récemment utilisé de nouveaux produits ? (gel douche, lessive, parfum)
*
Ce champ est obligatoire.
OUI
NON
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Suivant
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18
Avez-vous récemment mis pour la première fois un vêtement neuf ?
*
Ce champ est obligatoire.
OUI
NON
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Suivant
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19
Quel est l’âge de votre enfant ?
*
Ce champ est obligatoire.
0 - 4 mois
5 - 15 mois
16 mois - 2 ans
3 - 5 ans
6 - 12 ans
13 - 17 ans
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Suivant
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20
A-t-il des problèmes de santé connus ?
*
Ce champ est obligatoire.
OUI
NON
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21
Lesquels ?
*
Ce champ est obligatoire.
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Suivant
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22
Comment est actuellement nourri votre bébé ?
*
Ce champ est obligatoire.
Allaitement maternel
Biberon
Les deux
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Suivant
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23
Quels aliments avez-vous introduits à ce jour ?
*
Ce champ est obligatoire.
Légumes
Fruits
Céréales
Fruits à coque
Viande (bœuf, volailles)
Poissons
Œufs
Aucun
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Suivant
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24
Combien de biberons boit votre enfant chaque jour ? (En moyenne)
*
Ce champ est obligatoire.
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Suivant
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25
En général, quel est le volume que boit votre enfant à chaque biberon ?
*
Ce champ est obligatoire.
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Suivant
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26
Quelles mobilités a acquis votre enfant ?
*
Ce champ est obligatoire.
Retournement dos - ventre
Tenir assis seul
Ramper
Quatre pattes
Se mettre debout seul
Marcher
Aucune
Autre
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Suivant
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27
Quel est le principal mode de garde de votre enfant ?
*
Ce champ est obligatoire.
Crèche
MAM (Maison d'Assistants Maternels)
Nounou
A la maison
Autre
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Suivant
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28
Un vaccin sera-t-il réalisé lors de ce rendez-vous ?
*
Ce champ est obligatoire.
OUI
NON
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Suivant
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Press
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29
Vous êtes :
*
Ce champ est obligatoire.
Une femme
Un homme
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Suivant
Soumettre
Press
Enter
30
Quel est votre âge ?
*
Ce champ est obligatoire.
Moins de 25 ans
Entre 25 et 49 ans
Entre 50 et 75 ans
Plus de 75 ans
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Suivant
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Press
Enter
31
Avez-vous déjà fait un frottis ?
*
Ce champ est obligatoire.
Le frottis est un examen non douloureux qui vise à détecter la présence du papillomavirus sur le col de l'utérus.
OUI
NON
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Suivant
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Press
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32
Où se situe votre douleur ?
*
Ce champ est obligatoire.
En cas de plusieurs zones douloureuses, sélectionnez la plus importante.
Tête
Ventre
Gorge
Dos
Membre supérieur
Cervicales
Membre inférieur
Thorax / poitrine
Oreille
Dents ou bouche
Autre
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Suivant
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Press
Enter
33
Précisez.
Précédent
Suivant
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Press
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34
Précisez.
*
Ce champ est obligatoire.
Epaule
Coude
Poignet
Main
Avant-bras
Autre
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Suivant
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Press
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35
Précisez.
*
Ce champ est obligatoire.
Cheville
Genou
Pied
Jambe
Cuisse
Mollet
Autre
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Suivant
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36
En quelle année était-il ?
*
Ce champ est obligatoire.
Si vous avez un doute, notez une fourchette de temps
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Suivant
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Press
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37
Avez-vous une contraception ? (pilule, stérilet, implant)
*
Ce champ est obligatoire.
OUI
NON
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Suivant
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Press
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38
Avez-vous fait la vaccination contre le Papillomavirus (Gardasil) ?
*
Ce champ est obligatoire.
OUI
NON
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Suivant
Soumettre
Press
Enter
39
Au cours des 2 dernières années, avez-vous passé une mammographie ?
*
Ce champ est obligatoire.
OUI
NON
Précédent
Suivant
Soumettre
Press
Enter
40
Au cours des 2 dernières années, avez-vous fait le dépistage du cancer colorectal (recherche de sang dans les selles) ?
*
Ce champ est obligatoire.
OUI
NON
Précédent
Suivant
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Press
Enter
41
Depuis quand avez-vous mal ?
*
Ce champ est obligatoire.
Précédent
Suivant
Soumettre
Press
Enter
42
Un choc, une chute ou un mouvement sont-ils à l'origine de la douleur ?
*
Ce champ est obligatoire.
OUI
NON
Précédent
Suivant
Soumettre
Press
Enter
43
Avez-vous de l’insuffisance veineuse ?
*
Ce champ est obligatoire.
OUI
NON
Précédent
Suivant
Soumettre
Press
Enter
44
Avez-vous déjà eu une phlébite ou une embolie pulmonaire ?
*
Ce champ est obligatoire.
OUI
NON
Précédent
Suivant
Soumettre
Press
Enter
45
Votre pied a-t-il gonflé depuis ?
*
Ce champ est obligatoire.
OUI
NON
Précédent
Suivant
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Press
Enter
46
Avez-vous senti un craquement ?
*
Ce champ est obligatoire.
OUI
NON
Précédent
Suivant
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Press
Enter
47
Avez-vous déjà eu des problèmes à cet endroit ?
*
Ce champ est obligatoire.
OUI
NON
Précédent
Suivant
Soumettre
Press
Enter
48
De quoi s'agissait-il et quand ?
Précédent
Suivant
Soumettre
Press
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49
Ressentez-vous une douleur, un engourdissement ou des fourmillements dans le bras ou la main ?
*
Ce champ est obligatoire.
OUI
NON
Précédent
Suivant
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Press
Enter
50
Cette douleur irradie-t-elle dans la cuisse ou dans la jambe ?
*
Ce champ est obligatoire.
OUI
NON
Précédent
Suivant
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Press
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51
Cette sensation est-elle déclenchée en toussant, en éternuant ou en faisant un effort de poussée ?
*
Ce champ est obligatoire.
OUI
NON
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Suivant
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Press
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52
Quels symptômes avez-vous ?
*
Ce champ est obligatoire.
Plusieurs réponses possibles.
Rhume ou nez bouché
Toux
Nausées ou vomissements
Maux de gorge
Fièvre, frissons ou courbatures
Diarrhées
Maux de tête
Brûlures urinaires ou envie fréquente d'uriner
Eruption cutanée
Aucun de la liste
Précédent
Suivant
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Press
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53
Avez-vous mal au ventre ?
*
Ce champ est obligatoire.
OUI
NON
Précédent
Suivant
Soumettre
Press
Enter
54
Avez-vous d'autres symptômes ?
*
Ce champ est obligatoire.
Plusieurs réponses possibles.
Nez bouché ou rhume
Toux
Difficulté à avaler ou à manger
Fièvre (38° et +)
Frissons ou courbatures
Voix modifiée
Eruption cutanée
Aucun
Précédent
Suivant
Soumettre
Press
Enter
55
Avez-vous d'autres symptômes ?
*
Ce champ est obligatoire.
Plusieurs réponses possibles.
Nausées ou vomissements
Nez bouché ou rhume
Fièvre (38° et +)
Frissons ou courbatures
Vertiges
Fourmillements ou engourdissement
Perte de force d'un bras ou d'une jambe
Aucun
Précédent
Suivant
Soumettre
Press
Enter
56
Avez-vous souvent des maux de tête ?
*
Ce champ est obligatoire.
OUI
NON
Précédent
Suivant
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Press
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57
Vos maux de tête sont :
*
Ce champ est obligatoire.
Augmentés la tête penchée en avant
Déclenchés en toussant
Plus intenses en fin de journée ou la nuit
Pulsatiles, comme si le coeur battait dans la tête
Accompagnés d'une éruption cutanée
Aucun
Précédent
Suivant
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Press
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58
Vos maux de tête sont habituellement :
*
Ce champ est obligatoire.
Plusieurs réponses possibles.
Continus pendant plusieurs heures voire toute la journée
Pulsatiles, comme si le coeur battait dans la tête
Augmentés par le bruit
Augmentés par la lumière
Calmés lorsque vous êtes au repos
Accompagnés de nausées ou de vomissements
Rien de tout cela
Précédent
Suivant
Soumettre
Press
Enter
59
Avez-vous d'autres symptômes ?
*
Ce champ est obligatoire.
Plusieurs réponses possibles.
Diarrhées
Constipation
Nausées ou vomissements
Frissons ou courbatures
Remontées gastriques (acidité)
Brûlures urinaires
Urines de couleur anormale
Envies fréquentes d'uriner
Fièvre (38° et +)
Aucun
Précédent
Suivant
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Press
Enter
60
Vos urines sont :
*
Ce champ est obligatoire.
Plusieurs réponses possibles.
foncées
troubles
avec du sang
Précédent
Suivant
Soumettre
Press
Enter
61
Depuis quand avez-vous mal ?
*
Ce champ est obligatoire.
Précédent
Suivant
Soumettre
Press
Enter
62
Avez-vous des brulures urinaires ou du sang dans les urines ?
*
Ce champ est obligatoire.
OUI
NON
Précédent
Suivant
Soumettre
Press
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63
Votre douleur
*
Ce champ est obligatoire.
est survenue brutalement
est arrivée petit à petit
irradie dans le bas du ventre
irradie vers les organes génitaux
est augmentée lorsque je me tourne
est augmentée en restant assis longtemps
est augmentée en respirant profondément
Aucun
Précédent
Suivant
Soumettre
Press
Enter
64
Avez-vous des douleurs dans le dos ou sur le côté du dos ?
*
Ce champ est obligatoire.
OUI
NON
Précédent
Suivant
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Press
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65
Avant d'être malade, avez-vous mangé un fast food, un plat périmé ou au goût douteux ?
*
Ce champ est obligatoire.
OUI
NON
Précédent
Suivant
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Press
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66
Avez-vous été en contact avec quelqu'un qui avait des vomissements ou des diarrhées ?
*
Ce champ est obligatoire.
OUI
NON
Précédent
Suivant
Soumettre
Press
Enter
67
Avez-vous d'autres symptômes ?
*
Ce champ est obligatoire.
Rhume ou nez bouché
Maux de gorge
Ecoulement d'oreille
Toux
Fièvre ou frissons
Aucun
Précédent
Suivant
Soumettre
Press
Enter
68
Vous-êtes vous baigné récemment ?
*
Ce champ est obligatoire.
OUI
NON
Précédent
Suivant
Soumettre
Press
Enter
69
Avez-vous utilisé des cotons tiges ces derniers jours ?
*
Ce champ est obligatoire.
OUI
NON
Précédent
Suivant
Soumettre
Press
Enter
70
Depuis quand êtes-vous malade ?
*
Ce champ est obligatoire.
Précédent
Suivant
Soumettre
Press
Enter
71
Avez-vous pris des médicaments ?
*
Ce champ est obligatoire.
Plusieurs réponses possibles.
Aucun
Paracetamol (Doliprane / Efferalgan / Dafalgan)
Sirop
Anti-nauséeux (vogalene, vogalib, primperan)
Anti-diarrhéique (smecta, tiorfan, Imodium)
Antibiotique (amoxicilline, pyostacine ou autre)
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Suivant
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Press
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72
Avez-vous eu une sensation de malaise ?
*
Ce champ est obligatoire.
OUI
NON
Précédent
Suivant
Soumettre
Press
Enter
73
Avez-vous perdu connaissance ?
*
Ce champ est obligatoire.
OUI
NON
Précédent
Suivant
Soumettre
Press
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74
Combien de temps ?
*
Ce champ est obligatoire.
Moins d'une minute
1 à 2 minutes
Moins de 5 minutes
Plus de 5 minutes
Je ne sais pas
Précédent
Suivant
Soumettre
Press
Enter
75
Avez-vous senti le malaise arriver ?
*
Ce champ est obligatoire.
OUI
NON
Précédent
Suivant
Soumettre
Press
Enter
76
Qu'avez-vous ressenti ?
*
Ce champ est obligatoire.
Plusieurs réponses possibles.
Palpitations
Douleur thoracique
Flou visuel
Vertiges
Tremblements
Autre
Précédent
Suivant
Soumettre
Press
Enter
77
Que ressentez-vous ?
*
Ce champ est obligatoire.
Plusieurs réponses possibles.
Essoufflement
Palpitations
Vertiges
Fatigue
Douleur thoracique
Toux, rhume ou maux de gorge
Maux de tête
Fièvre ou courbatures
Acouphènes
Rien de tout cela
Précédent
Suivant
Soumettre
Press
Enter
78
Votre douleur thoracique :
*
Ce champ est obligatoire.
Plusieurs réponses possibles.
Dure une fraction de seconde
Dure plusieurs minutes
Est continue
Apparaît ou augmente à la marche
Apparaît ou augmente en respirant profondément
Est reproduite en appuyant sur la zone douloureuse
Apparaît ou augmente en bougeant le haut du corps
Ressemble à un coup d'aiguille ou à un pic
Serre la poitrine, comme dans un étau
Rien de tout cela
Précédent
Suivant
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Press
Enter
79
Que ressentez-vous d'autre ?
*
Ce champ est obligatoire.
Plusieurs réponses possibles.
Essoufflement
Palpitations
Stress
Sensation de malaise
Fatigue inhabituelle
Toux
Fièvre, frissons ou courbatures
Aucun
Précédent
Suivant
Soumettre
Press
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80
Vos palpitations sont
*
Ce champ est obligatoire.
Plusieurs fois par jour
Durée de quelques secondes
Durée de plusieurs minutes
Associées à un essoufflement
Associées à des vertiges ou un flou visuel
Presentes uniquement à la marche ou à l’effort
Présentes au repos
Précédent
Suivant
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Press
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81
Y-a-t-il des antécédents cardiaques dans votre entourage (parents, frères et soeurs) ?
*
Ce champ est obligatoire.
OUI
NON
Précédent
Suivant
Soumettre
Press
Enter
82
Actuellement, prenez-vous des médicaments ?
*
Ce champ est obligatoire.
OUI
NON
Précédent
Suivant
Soumettre
Press
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83
Quels médicaments prenez-vous ?
Préciser si possible la dose et la fréquence de prise
Précédent
Suivant
Soumettre
Press
Enter
84
Votre traitement a-t-il changé depuis votre dernier rendez-vous ?
*
Ce champ est obligatoire.
OUI
NON
Précédent
Suivant
Soumettre
Press
Enter
85
A l'effort, avez-vous déjà ressenti des palpitations, des douleurs dans la poitrine ou un essoufflement inhabituel ?
*
Ce champ est obligatoire.
OUI
NON
Précédent
Suivant
Soumettre
Press
Enter
86
A l'effort, avez-vous déjà eu un malaise ou une perte de connaissance ?
*
Ce champ est obligatoire.
OUI
NON
Précédent
Suivant
Soumettre
Press
Enter
87
Parmi vos parents, frères ou soeurs, quelqu'un a-t-il un problème cardiaque ou subi un AVC ?
*
Ce champ est obligatoire.
OUI
NON
Précédent
Suivant
Soumettre
Press
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88
Précisez qui cela concernait et l'âge approximatif de survenue.
Précédent
Suivant
Soumettre
Press
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89
Vous sentez-vous triste ?
*
Ce champ est obligatoire.
Oui, certains jours
Oui, tous les jours
Non
Précédent
Suivant
Soumettre
Press
Enter
90
Ressentez-vous du stress ou de l'anxiété ?
*
Ce champ est obligatoire.
OUI
NON
Précédent
Suivant
Soumettre
Press
Enter
91
Comment se manifeste votre anxiété ?
*
Ce champ est obligatoire.
Plusieurs réponses possibles.
Douleurs ou tensions musculaires
Sensation de gorge serrée
Palpitations
Trouble du sommeil
Perte d'appétit
Douleurs abdominales
Sensation d'oppression thoracique
Crise d'angoisse
Tremblements
Baisse de libido
Maux de tête
Autre
Précédent
Suivant
Soumettre
Press
Enter
92
Quelles sont vos difficultés de sommeil ?
*
Ce champ est obligatoire.
Plusieurs réponses possibles.
Endormissement difficile
Réveil dans la nuit
Cauchemars
Réveil tôt le matin
Je me couche trop tard
Précédent
Suivant
Soumettre
Press
Enter
93
Que ressentez-vous également ?
*
Ce champ est obligatoire.
Plusieurs réponses possibles.
Fatigue
Perte de motivation
Désintérêt pour les loisirs ou les sorties
Difficultés de concentration
Perte de productivité
Difficulté à ressentir du plaisir
Problèmes de mémoire
Aucun
Précédent
Suivant
Soumettre
Press
Enter
94
Actuellement, il vous arrive d'avoir recours à la prise :
*
Ce champ est obligatoire.
d'anxiolytique ou de somnifère
d'antidépresseur
d'alcool
de cannabis
d'autres substances
aucun
Précédent
Suivant
Soumettre
Press
Enter
95
Aviez-vous déjà rencontré des problèmes d'ordre psychologique par le passé ?
*
Ce champ est obligatoire.
OUI
NON
Précédent
Suivant
Soumettre
Press
Enter
96
Aves-vous fait des analyses de sang au cours 12 derniers mois ?
*
Ce champ est obligatoire.
OUI
NON
Précédent
Suivant
Soumettre
Press
Enter
97
Avez-vous déjà réalisé un électrocardiogramme (ECG) ?
*
Ce champ est obligatoire.
OUI
NON
Précédent
Suivant
Soumettre
Press
Enter
98
Avez-vous déjà réalisé un dépistage des IST ?
*
Ce champ est obligatoire.
IST = infections sexuellement transmissibles
OUI
NON
Précédent
Suivant
Soumettre
Press
Enter
99
Avez-vous manqué votre journée de travail (ou de cours) à cause de cela ?
*
Ce champ est obligatoire.
OUI
NON
Précédent
Suivant
Soumettre
Press
Enter
100
Quels sujets aimeriez-vous aborder ?
Précédent
Suivant
Soumettre
Press
Enter
101
Quelles précisions voulez-vous apporter ?
*
Ce champ est obligatoire.
Ecrire "aucune" si nécessaire.
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Normal
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Ok
quote
Created with Sketch.
Ok
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