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Ihre Impfung in den Willicher Apotheken. Kleiner Pieks - große Wirkung
Im Folgenden bitten wir Sie einige Fragen zur Vorbereitung Ihres Impftermins zu beantworten.
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Hirsch Apotheke, Bahnstraße 67-69, 47877 Willich
Engel Apotheke, Hülsdonkstraße 128, 47877 Willich
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Wo gegen möchten Sie sich impfen lassen?
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Influenza/Grippe
Covid/Corona
beides
Hinweis zur COVID-19-Impfung für unter 75jährige
Die STIKO empfiehlt die jährliche COVID-19-Impfung grundsätzlich für Personen ab 75 Jahren. Für Personen unter 75 Jahren kann eine Impfung bei bestimmten Risikofaktoren, Grunderkrankungen oder besonderen Umständen z.B. beruflich empfohlen sein. 👉 Mehr Informationen zu den aktuellen Impfempfehlungen finden Sie auf unserer Website unter https://www.tcmapotheke.de/website/seite/impfung-in-der-apotheke-8863/
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beispiel@beispiel.de
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Ort
Bundesland
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Wie sind Sie versichert
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gesetzlich versichert
Privatpatient
Falls Sie gesetzlich versichert sind, benötigen wir bitte den Namen Ihrer Krankenkasse. Bitte beachten Sie, dass aktuell leider nicht alle gesetzlichen Krankenkassen Impfungen in der Apotheke übernehmen. Falls Ihre Kasse die Impfung nicht übernimmt, kontaktieren wir Sie nach der online Terminbuchung!!!
Bitte hier Ihre Krankenkasse eintragen, falls sie gesetzlich versichert sind
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Medizinische Anamnese
Sind Sie aktuell erkältet oder fiebrig?
*
Ja
Nein
Haben Sie aktuell eine akute Erkrankung oder Fieber über 38 °C?
*
Ja
Nein
Haben Sie bis in den 14 Tagen vor Ihrem Impftermin bei uns weitere Impfungen?
*
Ja
Nein
Leiden Sie an einer schweren Allergie (z. B. gegen Eiweiß, Latex, Medikamente)?
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Ja
Nein
Haben Sie schon einmal eine allergische Reaktion auf eine Impfung gehabt?
*
Ja
Nein
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?
*
Ja
Nein
Falls ja, welche?
Besteht eine Schwangerschaft oder Stillzeit?
*
Ja
Nein
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Liegt eine Blutgerinnungsstörung vor oder nehmen Sie blutverdünnende Medikamente?
*
Ja
Nein
Falls ja, welche?
Ist eine Operation bis zu drei Tage nach dem Impftermin geplant?
*
Ja
Nein
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Aufklärung & Einwilligung
Ich wurde darüber aufgeklärt, dass die Grippeschutzimpfung vor Influenza schützt, jedoch keine Erkältung verhindert, selten lokale Reaktionen (z. B. Rötung, Schwellung) auftreten können, ich mich bei Fieber oder akuter Erkrankung nicht impfen lassen sollte. Ich erkläre mich mit der Durchführung der Impfung in der Apotheke einverstanden. Ich habe die Datenschutzhinweise gelesen und stimme der Verarbeitung meiner Daten gemäß DSGVO zu.
Mit dem Absenden dieses Formulars werden die von Ihnen angegebenen personenbezogenen Daten (z. B. Name, Geburtsdatum, Kontaktdaten und Angaben zur Anamnese) zum Zweck der Terminvereinbarung und Durchführung der Grippeschutzimpfung in unserer Apotheke erhoben, verarbeitet und gespeichert. Die Verarbeitung erfolgt gemäß Art. 6 Abs. 1 lit. a und lit. b DSGVO (Einwilligung und Vertragserfüllung).Ihre Daten werden ausschließlich von autorisierten Mitarbeitenden unserer Apotheke eingesehen und nicht an Dritte weitergegeben, es sei denn, dies ist gesetzlich vorgeschrieben. Die Datenspeicherung erfolgt über den Dienst Jotform Inc., der die Daten auf Servern in der Europäischen Union (Deutschland) hostet und mit uns einen Auftragsverarbeitungsvertrag (AVV) gemäß Art. 28 DSGVO abgeschlossen hat. Ihre Daten werden spätestens 90 Tage nach der Impfung gelöscht, sofern keine gesetzlichen Aufbewahrungsfristen entgegenstehen. Sie haben das Recht auf Auskunft, Berichtigung, Löschung und Einschränkung der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten sowie das Recht, Ihre Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft zu widerrufen. Weitere Informationen finden Sie in unserer Datenschutzerklärung auf unserer Website: https://www.tcmapotheke.de/info/datenschutz/
Ich habe die Aufklärung gelesen und bin mit der Durchführung der Impfung einverstanden
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ich stimme zu
Ich stimme der Speicherung und Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten zum Zweck der Terminvergabe und Dokumentation gemäß DSGVO zu.
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ich stimme zu
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