💆♂️ نموذج حجز جلسة – كابتن / عمر بخاطره
📋 من فضلك املأ البيانات التالية لتأكيد الحجز. كل المعلومات بتساعدنا نحدد أفضل نوع جلسة ليك 🙏
1️⃣ 👤 الاسم بالكامل: (ثلاثي)
*
2️⃣ 📞 رقم الهاتف: (واتساب)
*
3️⃣ 🎂 العمر:
*
4️⃣ الجنس
*
ذكر 👨
أنثى 👩
📝 ملاحظة: إذا اخترت المساج + الحجامة + الكايروبراكتيك + الفوطة النارية معًا، ستحصل على خصم 10% 💰
5️⃣ 💪(نوع الجلسة المطلوبة: (إجباري –
*
💆♂️ مساج
🏃♂️ تأهيل حركي / إصابات
🍎 تغذية واستشارة غذائية
🩸 حجامة
🔥 فوطة نارية
🦴 كايروبراكتيك
💬 استشارة عامة
6️⃣ 📍 تفضل تكون الجلسة فين؟
*
🏠 في المنزل
🧑⚕️ في المركز
💬 أونلاين (استشارة فقط)
🏠 لو اخترت الجلسة في المنزل، من فضلك اكتب العنوان بالتفصيل📍 وأرسل موقعك على واتساب بعد إرسال النموذج
7️⃣💊 هل تتناول أي أدوية حالياً؟
*
نعم
لا
لو بتتناول أدوية اكتبها باختصار
8️⃣ 🕐 تفضل الجلسة تكون..
*
☀️ صباحاً
🌙 مساءً
اي وقت
9️⃣📅 اليوم الذي يناسبك أكثر
السبت
الأحد
الاثنين
الثلاثاء
الأربعاء
الخميس
الجمعة
أي يوم
📣 كيف سمعت عنا؟
واتساب
فيسبوك
تيك توك
صديق/معارف
Other
🎉 إذا اخترت المساج + الحجامة + الكايروبراكتيك + الفوطة النارية معًا، ستحصل على خصم 10% 💰
Back
Next
قسم المساج 💆♂️
🧘♂️ نوع المساج المطلوب
🌿 استرخائي
💪 علاجي
🏋️♂️ رياضي
🇹🇭 تايلاندي
✅ ريفلكسولوجي
Other
⚠️ هل تعاني من أي من الحالات التالية؟
أمراض القلب غير المستقرة (تحتاج استشارة طبيب)
دوالي أو التهابات في الأوردة
جروح أو التهابات في الجلد
حروق أو كدمات حديثة
كسور أو التهابات في العظام أو المفاصل
حمى أو عدوى فيروسية
تجلطات أو مشاكل في الدم
أورام أو أمراض سرطانية (تحتاج استشارة طبيب)
أمراض الكبد أو الكلى المزمنة (تحتاج استشارة طبيب)
حمل (تحتاج استشارة طبيب)
لا أعاني من أي حالة مما سبق ✅
Other
🩺 في حالة وجود أي من الحالات السابقة، سيتم تقييم حالتك قبل الجلسة لتحديد الأنسب لك.
(قد تمنع أو تؤجل جلسة المساج – يمكنك اختيار أكثر من إجابة)
Back
Next
💬 الاستشارة العامة
نوع الاستشارة
استشارة حجامة
استشارة تأهيل حركي
استشارة مساج
استشارة تغذية
Other
وصف المشكلة أو الاستفسار
هل لديك ملفات أو صور طبية سابقة؟
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Back
Next
🌀 قسم الكايروبراكتيك
هل عندك آلام في العمود الفقري أو فقرات معينة؟
نعم
لا
Other
سبق وتم تشخيصك بانزلاق غضروفي أو مشاكل فقرات؟
نعم
لا
Other
⚠️ هل تعاني من أي من الحالات التالية؟
كسور حديثة أو التئام غير كامل للعظام
عمليات جراحية في العمود الفقري أو المفاصل حديثة
مشاكل في جلطات الدم أو تناول أدوية سيولة للدم (تحتاج استشارة طبيب)
أمراض القلب غير المستقرة (تحتاج استشارة طبيب)
أمراض الكبد أو الكلى المزمنة (تحتاج استشارة طبيب)
ضغط مرتفع أو منخفض جدًا (تحتاج استشارة طبيب)
التهابات أو التورمات في العمود الفقري
آلام حادة أو مفاجئة في الظهر أو الرقبة
أورام أو أمراض سرطانية (تحتاج استشارة طبيب)
لا أعاني من أي حالة مما سبق ✅
Other
🩺 في حالة وجود أي من الحالات السابقة، سيتم تقييم حالتك قبل الجلسة لتحديد الأنسب لك.
(قد تمنع أو تؤجل جلسة الحجامة – يمكنك اختيار أكثر من إجابة)
Back
Next
🔥 قسم الفوطة النارية
⚠️ هل تعاني من أي من الحالات التالية؟
حروق أو جروح مفتوحة
التهابات جلدية أو أمراض جلدية معدية
ضعف الإحساس الحراري (مثلاً مرضى السكري المتقدم أو تلف الأعصاب)
دوالي أو مشكلات في الأوردة (تحتاج استشارة طبيب)
أمراض القلب أو ضغط دم غير مستقر (تحتاج استشارة طبيب)
حمى أو التهاب حاد
لا أعاني من أي حالة مما سبق ✅
Other
🩺 في حالة وجود أي من الحالات السابقة، سيتم تقييم حالتك قبل الجلسة لتحديد الأنسب لك.
(قد تمنع أو تؤجل جلسة الحجامة – يمكنك اختيار أكثر من إجابة)
Back
Next
🩸 قسم الحجامة
اختر نوع الحجامة الذي ترغب فيه
حجامة جافة
حجامة رطبة ( تشريطية ، دموية )
حجامة مع زيت (Oil Cupping)
حجامة نارية
Other
هل سبق ليك عملت حجامة قبل كده؟
نعم
لا
🎯 ما الغرض من جلسة الحجامة؟
🌿 وقائية / لتحسين الصحة العامة
🩺 علاجية – لعلاج مشكلة أو ألم محدد
🖊️ إذا اخترت "علاجية"، اكتب باختصار المشكلة أو المنطقة المتأثرة:
"إلزامي إذا تم اختيار علاجية" 📝 تجاهل هذا السؤال إذا كانت الجلسة وقائية.
⚠️ هل تعاني من أي من الحالات التالية؟
أمراض الدم مثل الأنيميا الشديدة أو الهيموفيليا
مشاكل في تخثر أو سيولة الدم
تناول أدوية تؤدي لسيولة في الدم (زي الأسبرين أو الوارفارين)
ضعف شديد أو هزال عام
أمراض القلب غير المستقرة (تحتاج استشارة طبيب)
فشل كلوي أو كبدي (تحتاج استشارة طبيب)
أمراض جلدية معدية أو نشطة (مثل فطريات، أكزيما، صدفية...)
ارتفاع درجة الحرارة أو الإصابة بعدوى
حمل (خاصة في أول 3 شهور) (تحتاج استشارة طبيب)
لا أعاني من أي حالة مما سبق ✅
🩺 في حالة وجود أي من الحالات السابقة، سيتم تقييم حالتك قبل الجلسة لتحديد الأنسب لك.
(قد تمنع أو تؤجل جلسة الحجامة – يمكنك اختيار أكثر من إجابة)
⚠️ شروط هامة قبل وبعد جلسة الحجامة
🥗 لا تأكل مباشرة قبل الجلسة أو بعدها لمدة ساعتين 🚭 لا تدخن قبل أو بعد الجلسة لمدة ساعتين 🩺 اتبع تعليمات المعالج أثناء الجلسة
Back
Next
🍎 قسم التغذية
الهدف من الجلسة
التخسيس
زيادة وزن
تنشيف
تحسين لياقة
ضبط سكر أو ضغط
هل عندك حساسية من أكل معين؟
نعم
لا
اذا يوجد حساسية من اكل معين برجاء كتابتها
هل تمارس الرياضة ؟
نعم
لا
Other
Back
Next
🦵 قسم التأهيل الحركي و الإصابات
نوع الإصابة أو المشكلة الحالية؟
هل قمت بجلسات علاجية قبل كده؟
مدى الحركة حاليًا من 1 لـ 10؟
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
"هل لديك أشعة أو صور طبية سابقة؟ إذا نعم، يرجى رفعها."
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
⚠️ هل تعاني من أي من الحالات التالية؟
كسور أو التئام غير كامل للعظام
تمزق أو إصابة حادة في العضلات أو الأربطة
مشاكل في تخثر الدم أو تناول أدوية مميعة للدم (تحتاج استشارة طبيب)
أمراض القلب غير المستقرة (تحتاج استشارة طبيب)
ضغط مرتفع أو منخفض جدًا (تحتاج استشارة طبيب)
أمراض الكبد أو الكلى المزمنة (تحتاج استشارة طبيب)
أورام أو أمراض سرطانية (تحتاج استشارة طبيب)
حمل (تحتاج استشارة طبيب)
لا أعاني من أي حالة مما سبق ✅
🩺 في حالة وجود أي من الحالات السابقة، سيتم تقييم حالتك قبل الجلسة لتحديد الأنسب لك.
(قد تمنع أو تؤجل جلسة الحجامة – يمكنك اختيار أكثر من إجابة)
Back
Next
✅التأكيد النهائي
💬 أي ملاحظات أو طلبات خاصة؟
🎉 مبروك!لو اخترت المساج + الحجامة + الكايروبراكتيك + الفوطة النارية معًا، ستحصل على خصم 10% 💰 على الأربع خدمات.
✅ تأكيد الحجز:
✅ بعد إرسال النموذج، سنتواصل معك لتأكيد الموعد والتفاصيل. شكرًا لاختيارك 🙌
📌 تنبيه هام
إرسال هذا النموذج لا يعني تأكيد الموعد. سيتم التواصل معك لتأكيد كل التفاصيل، وتطبيق أي خصومات مستحقة.
Submit
Should be Empty: