Lista de Espera - Psicoterapia/Reabilitação Neuropsicológica com Murillo Lima
Olá! Este é um breve formulário para integrar a lista de espera de psicoterapia e reabilitação neuropsicológica. Não levará mais que 3min. As respostas ajudam-me (e à minha equipa) a entender o teu momento e se a agenda atual se adequa às tuas necessidades. Assim que houver vaga, a nossa equipa entra em contacto.
1 - Dados de Identificação
Nome
*
Nome
Sobrenome
Telefone (com Whatsapp preferencialmente)
*
Favor inserir um número de telefone válido.
E-mail
*
exemplo@exemplo.com
Idade
*
País onde vive hoje
*
Portugal
Brasil
Irlanda
Alemanha
França
Espanha
Itália
Outro país
2 - Motivo e Contexto
Em breves palavras responda: o que te motiva hoje a procurar acompanhamento com Murillo Lima?
*
Faz acompanhamento psicoterapêutico hoje?
*
Sim
Não
Já realizou avaliação neuropsicológica?
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Sim
Não
Não sei o que é
Tem algum diagnóstico clínico? (emitido por psiquiatra e/ou neuropsicólogo)?
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TDAH/PHDA
TAG/PAG
Autismo
Borderline
Transtorno Bipolar
Depressão
Não tenho diagnóstico clínico
Outros
3 - Atendimento
Deseja atendimento:
*
Presencial (Lisboa, Portugal)
Online
Indiferente, posso nas duas modalidades
Disponibilidades de horários para as consultas (marque quantas opções tiver maior disponibilidade) - Manhã: 10:30h-13:30h; Tarde: 14:30h-17:30h; Noite 17:30h-20:30h
*
Segunda - manhã
Segunda - tarde
Segunda - noite
Terça - manhã
Terça - tarde
Terça - noite
Quarta - manhã
Quarta - tarde
Quarta - noite
Quinta - manhã
Quinta - tarde
Quinta - noite
Sexta - manhã
Sexta - tarde
Sexta - noite
Encerramento
Obrigado por partilhar estas informações. Na disponibilidade de novas vagas, em breve a nossa equipa entrará em contato.
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