Cada uno de sus niños debe de tener sus materiales de inscripción y el formulario de consentimiento completado por su tutor para ser visto en el Tooth Mobile.
En el Tooth Mobile, cada niño recibirá una limpieza dental, un examen dental, radiografías, y barniz de fluoruro. Si es necesario, sellantes dentales se le colocarán en las muelas permanentes y se repararán las caries. Dientes con caries pueden ser reparadas con empaste, una coronilla de plata, o el diente – si es un diente de leche, si la carie está muy grande, o si el diente está infectado – puede ser extirpado. Después de cada visita, su hijo recibirá una tarjeta que se debe llevar a casa que explica los servicios que se brindaron durante la visita y si hay instrucciones de seguimiento que el tutor debe tener en cuenta.
Aunque los servicios no son gratuitos, el Centro de Salud Charles Drew acepta Medicaid y muchos planes de seguro. En el caso de que su hijo no tenga seguro, el Centro de Salud Charles Drew ha establecido un equipo de especialistas certificados para ayudar a inscribir a su hijo con el seguro dental y estaría encantado de explorar esas opciones. Si nuestro equipo de especialistas encuentra que su hijo no es elegible para el seguro dental o no califica para los beneficios de Medicaid, el Centro de Salud Charles Drew ofrece un Programa de Descuento de Tarifas para ayudar con los costos de bolsillo.
Si un niño tiene cobertura por su seguro médico, el Centro de Salud Charles Drew primero debe solicitar el reembolso de los costos de la compañía de seguros.
El objetivo de Tooth Mobile es llegar a la comunidad como una oportunidad de ayuda y de forma periódica. El Centro de Salud Charles Drew estaría orgulloso de ser el proveedor dental principal de su hijo/a y podrá atenderlos en cualquiera de nuestras ubicaciones dentales. Por favor llamar al 402.453.1433 para programar una cita.
Se hará todo lo posible para completar todos los tratamientos dentales necesarios en el Tooth Mobile. En algunos casos, es posible que el comportamiento del niño no justifique la finalización del tratamiento en el Tooth Mobile, o las necesidades dentales son tan grandes que el niño beneficiará del tratamiento en un entorno dental tradicional.
El Tooth Mobile (tratamiento dental ambulatorio) es un programa del Centro de Salud Charles Drew, Inc., diseñado para ayudar a los niños a recibir prevención dental y el tratamiento necesario mientras esté en la escuela. Si ustedes ya tienen un odontólogo (dentista), los animamos a que lo visiten regularmente para recibir atención rutinaria.
Por favor escriba sus iniciales en cada línea:
Yo quiero que mi hijo/a reciba un EXAMEN DENTAL Y EL TRATAMIENTO DENTAL NECESARIO. Por la presente autorizo al Centro de Salud de Charles Drew, Inc., a examinar y tratar a mi hijo/a o pupilo/a, a realizar procedimientos que incluyen, entre otros, limpieza, barniz de fluoruro, selladores, radiografías, empastes, coronas de plata, y extracciones (algunos pueden requerir anestesia local), según sea necesario por el odontólogo. Autorizo el pago de los seguros dentales para incluir los beneficios de Medicaid directamente al Centro de Salud de Charles
Drew, Inc. Autorizo al Centro de Salud de Charles Drew, Inc. a compartir mi registro dental y a que lo comparta con cualquier proveedor de atención especializada que se pueda necesitar durante el transcurso de mis cuidados.
AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD Yo entiendo que el Aviso de Prácticas de Privacidad del Centro de Salud de Charles Drew, Inc. está disponible en la escuela de mi hijo/a. He tenido la oportunidad y el tiempo necesario para leer y considerar los contenidos del Aviso de Prácticas de Privacidad. Entiendo que tengo el derecho de revocar este consentimiento en cualquier momento al dar un aviso escrito y que al suspenderlo puede resultar en la descontinuación del tratamiento otorgado por el Centro de Salud de Charles Drew. Entiendo asimismo que el Centro de Salud de Charles Drew, Inc., reserva el derecho de cambiar el Aviso de Practicas de Privacidad tal como han sido descritas. Si el Aviso de Practicas de Privacidad ha sido modificado, el nuevo Aviso de Practicas de Privacidad se emitirá a la escuela y estará disponible para mí. Esos cambien pueden ser aplicados a cualquier información de salud bajo protección.
EMERGENCIAS En el caso que ocurriera una emergencia médica, la unidad móvil puede que llamar a la escuela y al 911, y se puede cobrar honorarios de emergencias al paciente.
COMUNICADO DE PRENSA Entiendo que hay una posibilidad de que mi hijo/a sea fotografiado directa o indirectamente mientras participa en este programa. Entiendo que el propósito de dichos medios es para anunciar y promocionar el programa de la clínica dental móvil. Con mis iniciales doy permiso a que estas fotos sean reproducidas e imprimidas para tal propósito.
TRATAMIENTO EN EL CENTRO DE SALUD DE CHARLES DREW, INC. Entiendo si decido traer a mi hijo/a al Centro de Salud de Drew puede que haya un cobro por los servicios prestados. La clínica dental del Centro de Salud de Charles Drew, Inc. acepta Medicaid y muchos otros planes de seguro. En el caso de que mi hijo/a no tenga seguro y no califique para los beneficios de Medicaid, yo entiendo que el Centro de Salud de Charles Drew, Inc. ofrece un programa de pagos de escala variable, basado en el tamaño de la familia y del ingreso familiar
Los servicios de atención y tratamiento disponibles y apropiados se ofrecen a los pacientes únicamente sobre la base de una afección sin diferenciación ni consideración de raza, edad, sexo, discapacidad, origen de nacionalidad, religión, orientación sexual, identidad de género, estado de inmigración o la habilidad para pagar.
Autorizo la divulgación de información sobre la continuación de la atención y/o cualquier pago por los servicios. Autorizo que una copia de este documento pueda ser utilizada como documento original. Certifico que toda la información proporcionada es verdadera y precisa a mi leal saber y entender.
Favor de contestar cada pregunta del paciente y proporcionar información adicional cuando sea necesario:
SOLO PARA PACIENTES FEMENINOS:
¿Está el paciente tomando alguno de los siguientes?
¿Es el/la paciente alérgico/a o ha tenido una reacción adversa a los siguientes?
Por favor indicar si tiene lo siguiente su historial:
Entiendo la importancia de un historial de salud veraz y completo para ayudar a mi dentista a brindar la mejor atención posible. Si hay algún cambio en mi salud o medicamentos, le informaré a mi dentista en mi próxima cita.
Charles Drew Health Center, Inc. define el tamaño de la familia como el número total de miembros en el hogar del paciente o del garante. Los miembros del hogar pueden incluirse a sí mismo, al cónyuge, a los dependientes o a cualquier persona dentro de la residencia para la cual el jefe de familia proporciona apoyo monetario.
Charles Drew Health Center, Inc. define los ingresos como las ganancias durante un período de tiempo, por lo generalanualmente, utilizado para mantener al paciente o al hogar. Ejemplos de fuentes de prueba de ingresos incluyen: las declaraciones de impuestos más recientes, el (los) talón(es) de cheque(s) de pago más reciente(s), o la declaración de determinación de ingresos para el gobierno federal, estatal o local.
Nota: La siguiente tabla no determina la elegibilidad, pero permite a CDHC evaluar su calificación para otras ayudas financieras.
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Certifico que la información dada en este formulario y la documentación de ingresos proporcionada es completa, verdadera y correcta a mi leal saber y entender. Si no califico para la asistencia financiera, estoy de acuerdo en pagar el saldo pendiente en su totalidad. Estoy de acuerdo y entiendo que la asistencia financiera puede no aplicarse a todos los servicios proporcionados en Charles Drew Health Center, Inc. Si los saldos de la cuenta no se pagan, estoy de acuerdo en pagar los cargos de cobro resultantes, los honorarios legales, y entiendo que el acceso a los servicios de CDHC puede ser terminado. Entiendo que tendré que volver a presentar una nueva solicitud de asistencia financiera si mis ingresos cambian antes de la fecha de vencimiento o si mis ingresos cambian.
Elijo no revelar los ingresos ni optar por la exclusión y, por lo tanto, elijo no participar en el Programa de Descuento de Tarifas.Entiendo que se me cobrará la tarifa completa por todos los servicios y que no tendré derecho a ningún descuento.
El Centro de Salud Charles Drew, Inc. requiere que los pacientes o garantes proporcionen documentación de ingresos para ser elegibles para participar en el Programa de Descuento de Tarifas. Charles Drew Health Center, Inc. define los ingresos como las ganancias durante un período de tiempo, por lo general anualmente, utilizado para mantener el paciente o el hogar.
Por favor, responda a las siguientes preguntas y proporcione información adicional cuando sea necesario:
Certifico que la información proporcionada en este formulario es completa, verdadera y correcta a mi leal saber y entender. Si se comprueba que no es veraz, entiendo que el acceso a los servicios de CDHC puede ser cancelado. Entiendo que tendré que volver a presentar una nueva solicitud de asistencia financiera si mis ingresos cambian.
Tenga en cuenta que, por razones de privacidad, no podemos responder por correo electrónico a preguntas sobre problemas de salud específicos.