• Behandelovereenkomst Logopedie

    Behandelovereenkomst Logopedie

    Online logopediepraktijk Hakuna Matata
  • Geboortedatum cliënt
     - -
  • Format: (000) 000-0000.
  • Door Bestanden Bladeren
    Drag and drop files here
    Choose a file
    Cancelof
  • Geef hieronder aan op welke dag en tijd u de afspraken voor de logopedie wenst in te plannen. Let op de beschikbare tijden kunnen soms afwijken/veranderen. Ik neem contact met u op na het ontvangen van de ingevulde behandelovereenkomst.

  • Afspraak
  • Ik geef toestemming aan Online Logopediepraktijk Hakuna Matata om, indien nodig voor mijn behandeling, relevante gegevens uit te wisselen met derden die betrokken zijn bij mijn zorg of begeleiding. Dit betreft onder andere mijn huisarts, specialist, school of andere medische professionals. De gegevensuitwisseling vindt uitsluitend plaats met het doel de kwaliteit en continuïteit van de behandeling te waarborgen.Ik begrijp dat ik deze toestemming te allen tijde geheel of gedeeltelijk kan intrekken of wijzigen, door dit schriftelijk of per e-mail door te geven aan mijn behandelend logopedist.*
  • De cliënt geeft hierbij toestemming om PREM-vragenlijsten (Patient Reported Experience Measures) te ontvangen en in te vullen. Daarnaast geeft de cliënt toestemming voor het gebruik en de verwerking van de PREM-uitslagen door de behandelend logopedist. De uitslagen worden uitsluitend gebruikt voor: het evalueren en verbeteren van de kwaliteit van zorg; interne kwaliteitsdoeleinden;(geanonimiseerde) verantwoording richting zorgverzekeraars of andere betrokken instanties, indien van toepassing. De gegevens worden vertrouwelijk behandeld en verwerkt conform de geldende privacywetgeving (AVG).*
  • Door ondertekenen van dit formulier verklaar ik kennis te hebben genomen van en akkoord te gaan met het privacybeleid en de privacyvoorwaarden van Online Logopediepraktijk Hakuna Matata.Deze documenten beschrijven hoe mijn persoonsgegevens worden verzameld, bewaard en beschermd in overeenstemming met de geldende wetgeving (AVG).Het volledige privacybeleid is in te zien en te raadplegen via de website: https://www.hakunamatatalogopedie.nl/.
    Ook geef ik hiermee toestemming aan Online Logopediepraktijk Hakuna Matata om (delen van) de behandeling online uit te voeren. Ik begrijp dat ik het online behandelen op elk moment kan stoppen. Ik begrijp dat ik zelf verantwoordelijk ben voor het zorgen voor de device (goede internetverbindng, een laptop of tablet). 
    Ik verklaar kennis te hebben genomen van en akkoord te gaan met het annuleringsbeleid van Online Logopediepraktijk Hakuna Matata: afspraken kunnen kosteloos worden geannuleerd tot 24 uur van tevoren. Wanneer een afspraak minder dan 24 uur van tevoren wordt afgezegd of wanneer de cliënt niet verschijnt zonder bericht, wordt de sessie in rekening gebracht door Online Logopediepraktijk Hakuna Matata. Ik begrijp dat deze kosten niet worden vergoed door de zorgverzekeraar en dus voor eigen rekening van de cliënt zijn.

  • Datum akkoord*
     - -
  • Should be Empty: