Spørgeskema til HU

Navn

Email

example@example.com

Telefon nr

Enligsamboende

Cpr nr

Stilling

Børn alder

Type a question

	Nej	Ja	Uddyb gerne
Har du tidligere fejletnoget
Har du fejlet noget sidensidst
Lider du af allergi
Har du symptomer fra hjerte (Brystsmerter,uregelmæssig puls,blodtryksforhøjelse)
Har du symptomer fra lungerne (Astma, åndenød, hoste,opspyt)
Har du problemer med mave eller tarmsygdom (Smerter, kvalme,opkastninger, vægttabafføringsproblemer)
Symptomer fra urinvejene (Vandladningsproblemerufrivillig vandladning,impotens)
Symptomer fra nervesystemet (Hovedpine,svimmelhed,besvimelser,føleforstyrrelser i armeeller ben)
Gener fra ryg eller dine led (Smerter, nedsat kraft,nedsat bevægelighed)
Øjne problemer
Øre problemer
Lider du af sukkersyge eller stofskiftesygdom
Har du hudgener
Psykisk (Depression, angst,stress, misbrug)

For kvinder; Har du gener fra underlivet (Blødningsmønster, overgangsalder, smerter)

Hvilken medicin tager du: (Inklusive naturpræparater)

Søvn hvordan sover du

Får du regelmæssig motion hvor meget

Har du et tobaksforbrug (Bruger du nikotinprodukter eller cannabis)

Hvor meget alkohol drikker du om ugen

Mener du at du burde drikke mindre

Beskriv dine kostvaner

Hvor mange glas vand drikker du om dagen

Har du rejser i forbindelse med dit arbejde

Er der noget du specielt vil diskutere i forbindelse med undersøgelsen

Arvelige sygdomme i nærmeste familie Afkryds venligst nedenstående skema

Må vi sende den færdige helbredsattest til din e-mail?

Email adresse

example@example.com

Amaliegade 33 D I DK-1256 Copenhagen K Denmark | +45 7370 6080 I info@medicaloffice.dk | www.medicaloffice.dk

Spørgeskema i forbindelse med din helbredsundersøgelse