Spørgeskema til HU

Navn

E-mail

example@example.com

Telefonnr.

Enlig/samboende/gift

CPR-nr.

Stilling

Børn, alder

Dit helbred. Sæt kryds ved hvert spørgsmål, og uddyb gerne.

Rows	Nej	Ja	Uddyb gerne
Har du tidligere fejlet noget?
Har du fejlet noget siden sidst?
Lider du af allergi?
Har du symptomer fra hjertet? (Brystsmerter, uregelmæssig puls, blodtryksforhøjelse)
Har du symptomer fra lungerne? (Astma, åndenød, hoste, opspyt)
Har du problemer med mave- eller tarmsygdom? (Smerter, kvalme, opkastninger, vægttab, afføringsproblemer)
Symptomer fra urinvejene (Vandladningsproblemer, ufrivillig vandladning, impotens)
Symptomer fra nervesystemet (Hovedpine, svimmelhed, besvimelser, føleforstyrrelser i arme eller ben)
Gener fra ryg eller dine led (Smerter, nedsat kraft, nedsat bevægelighed)
Øjenproblemer
Øreproblemer
Lider du af sukkersyge eller stofskiftesygdom?
Har du hudgener?
Psykisk (Depression, angst, stress, misbrug)

For kvinder: Har du gener fra underlivet? (Blødningsmønster, overgangsalder, smerter)

Hvilken medicin tager du? (Inklusive naturpræparater)

Søvn, hvordan sover du?

Får du regelmæssig motion, hvor meget?

Har du et tobaksforbrug? (Bruger du nikotinprodukter eller cannabis?)

Hvor meget alkohol drikker du om ugen?

Mener du, at du burde drikke mindre?

Beskriv dine kostvaner

Hvor mange glas vand drikker du om dagen?

Har du rejseaktivitet i forbindelse med dit arbejde?

Er der noget, du specielt vil diskutere i forbindelse med undersøgelsen?

Arvelige sygdomme i nærmeste familie. Afkryds venligst nedenstående skema.

Må vi sende den færdige helbredsattest til din e-mail?

E-mailadresse

example@example.com

Spørgeskema i forbindelse med din helbredsundersøgelse