Anamnesefragebogen für die Grippeschutzimpfung
  •  

    Erklärung zur Grippeschutzimpfung

  •  . .
  • Ich wurde zur Impfung mit dem Influenza-Impfstoff gründlich informiert und hatte Gelegenheit, Unklarheiten im Gespräch mit meinem/meiner Apotheker*in zu klären sowie von ihm/ihr weiterführende Informationen zu erhalten.

    Stehen kein MF-59-adjuvantierter und kein Hochdosis-Influenza-Impfstoff zur Verfügung oder ist die Gabe beider Impfstoffe aus medizinischen Gründen nicht möglich, z. B. aufgrund erhöhter Reaktogenität bei vorherigen Impfungen, empfiehlt die STIKO auch bei Personen im Alter ab 60 Jahren eine Influenza-Impfung mit einem der verfügbaren Standardimpfstoffe (Ei- oder zellbasiert). Dies ist zum Erreichen des Impfziels gegenüber der Alternative, keine Influenza-Impfung zu verabreichen, zu bevorzugen.

  •  

    Wesentliche Anmerkungen und Hinweise zum Aufklärungsgespräch

  • (Bitte entsprechende/s Feld/er ankreuzen)

  •  . .
  •  

    Angaben zur Person

  •  . .
  •  

    Anamnese-Fragen

    1. Gesundheitlicher Zustand:

  •  

    2. Allergien / Unverträglichkeiten:

  •  

    3. Vorerkrankungen:

  •  

    4. Impfstatus und Vorgeschichte

  •  

    5. Spezielle Umstände

  •  

    Einverständniserklärung zur Impfung:

    Ich wurde über den Nutzen und die möglichen Nebenwirkungen der Grippeimpfung aufgeklärt. Ich habe die obigen Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht. Ich bin mit der Durchführung der Grippeschutzimpfung in der Apotheke einverstanden.

  •  / /
  •  

    Für die Apotheke – Nur durch Fachpersonal auszufüllen:

    Dokumentation der Schutzimpfung gem. § 35a Abs. 5 ApBetrO

  •  / /
  • Should be Empty: