CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO:

 

Doy mi consentimiento voluntario para recibir servicios médicos y de salud proporcionados por los médicos, empleados, asociados, asistentes y otros proveedores de salud de Valledor Health, PLLC operando como MediMission Medical Center ("MediMission"), según lo consideren necesario mis médicos. Entiendo que dichos servicios pueden incluir procedimientos diagnósticos, exámenes y tratamiento. Entiendo que pueden tomarse fotografías, grabaciones de video, imágenes digitales y/o de otro tipo únicamente con fines de tratamiento y pago. Reconozco que no se me ha hecho ninguna garantía o promesa de resultado o cura. 

Reconozco que MediMission puede utilizar sistemas de intercambio de información de salud para transmitir, recibir y/o acceder electrónicamente a mi información médica, incluyendo tratamientos, recetas, laboratorios y otros registros.

Este consentimiento permanecerá en vigor hasta que sea revocado por escrito.

 

DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN
MÉDICA:

Reconozco que la información médica protegida puede incluir datos sensibles como salud mental (excepto notas de psicoterapia), uso de sustancias, estado de VIH/SIDA, resultados de laboratorio, recetas e historial de tratamiento..

Entiendo que MediMission puede usar o divulgar mi información según lo indicado en el Aviso de Prácticas de Privacidad.

Consentimiento HIPAA

Entiendo que puedo solicitar y recibir una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad del Dr.Roberto Valledor en cualquier momento. Doy mi consentimiento para el uso y divulgación
de mi información médica para tratamiento, facturación y operaciones de salud. Entiendo que puedo solicitar restricciones sobre el uso de mi información y que puedo revocar este consentimiento por escrito en cualquier momento.

RESPONSABILIDAD FINANCIERA Y ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS:

Cedo a MediMission mis derechos a beneficios de seguros o terceros y autorizo el pago directo a ellos. Acepto pagar los cargos no cubiertos por el seguro.

CONSENTIMIENTO PARA COMUNICACIÓN ELECTRÓNICA Y FIRMA ELECTRÓNICA

Autorizo a MediMission Medical Center a comunicarse conmigo por correo electrónico, mensajes de texto (SMS) y/o llamadas telefónicas automatizadas con respecto a mi atención médica. Esto incluye, entre otros, recordatorios de citas, resultados de exámenes, seguimientos de tratamiento, notificaciones de recetas y asuntos de facturación. Entiendo
que la comunicación electrónica puede no ser completamente segura, pero la clínica utilizará medidas razonables para proteger mi privacidad.
Además, doy mi consentimiento para el uso de firmas electrónicas en todos los formularios y documentos médicos relacionados con mi atención. Entiendo que mi firma electrónica tiene el mismo efecto legal que una firma manuscrita y es válida bajo las leyes federales y estatales correspondientes. Puedo revocar este consentimiento en cualquier momento por escrito.