Questionnaire Assurance Habitation Propriétaire non-occupant
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Madame
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SCI (le cas échéant)
Nom de la SCI
Adresse actuelle ou celle de la SCI
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Ligne1
Ligne 2
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Type de logement
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Maison individuelle
Appartement
Immeuble
Nombre d'appartements
Vous êtes:
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Propriétaire non-occupant
Adresse du bien à assurer
Rows
Type (T1, T2, ...)
Etage (RDC, 1er, 2°,...)
Surface en m2
Observations (balcon, terrasse,...)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Surface habitable totale (m2)
*
Année de construction
*
Année de construction du bâtiment
Type de construction
*
Veuillez sélectionner
Traditionnel (béton, brique, pierre)
Bois
Mixte
Autre
Valeur approximative du bien:
Équipements de sécurité
*
☐ Alarme anti-intrusion
☐ Système de télésurveillance
☐ Détecteur de fumée
☐ Porte blindée
☐ Volets roulants / Persiennes
☐ Digicode / Interphone
☐ Gardien / Concierge (immeuble)
☐ Aucun équipement particulier
HISTORIQUE D'ASSURANCE
Avez-vous déjà été assuré?
*
Oui
Non
Êtes-vous actuellement assuré ?
*
Oui
Non
Assureur actuel
Nom de votre assureur actuel
Avez-vous eu des sinistres dans les 5 dernières années ?
*
Oui
Non
Détails des sinistres
Avez-vous déjà été résilié ?
*
Oui
Non
Date de fin de contrat
-
Mois
-
Jour
Année
Date de fin de votre contrat actuel
Motif de résiliation
*
Initiative de l'assuré
Non-Paiement
Initiative de l'assureur
Fausse déclaration
Sinistre
GARANTIES SOUHAITÉES
*
Responsabilité civile
Protection juridique
Bris de glace
Vol et actes de vandalisme
Incendie, dégâts des eaux
Autre
Documents justificatifs
Justificatif de propriété (attestation, titre de propriété ou avis de taxe foncière)
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Pièce d'identité
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Relevé de sinistralité de votre assureur actuel (Si vous êtes déjà assuré)
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Autres documents
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Autres documents utiles (plan du logement, photos, diagnostics...)
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Date d'effet souhaitée
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Mois
-
Jour
Année
Date d'effet souhaitée pour le contrat
Informations complémentaires
Consentement
RGPD
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J'accepte que mes données personnelles soient utilisées pour établir un devis d'assurance habitation. Ces données seront conservées pendant 3 ans maximum et ne seront pas transmises à des tiers sans mon consentement. J'ai le droit d'accéder, de modifier ou de supprimer mes données à tout moment en faisant la demande à contact@cautus.fr
Attestation
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J'atteste sur l'honneur l'exactitude des informations fournies et déclare ne pas avoir omis de circonstances aggravantes
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