Questionnaire de pré-Etude Assurance Responsabilité Civile Professionnelle
Raison Sociale
*
SIRET:
*
Code NAF:
Forme juridique
Veuillez sélectionner
EI : entreprise individuelle.
EURL : entreprise unipersonnelle à responsabilité limitée (SARL unipersonnelle)
SARL : société à responsabilité limitée.
SA : société anonyme.
SAS : société par actions simplifiée.
SASU : société par actions simplifiée unipersonnelle.
Adresse:
*
Activité:
*
Dirigeant
Civilté
*
Monsieur
Madame
Autre
Nom et Prénom
*
Nom
Prénom
Date de naissance
*
-
Day
-
Month
Year
Date
Téléphone mobile
*
Ex: (594) 694 00 00 00
Format: (+000) 000-00 00 00.
Email
*
exemple@exemple.com
Chiffre d'affaires des 12 derniers mois
*
Quel montant de garantie en Responsabilité Civile Professionnelle souhaitez-vous étudier?
*
HISTORIQUE D'ASSURANCE
Êtes-vous actuellement assuré pour la couverture recherchée?
*
Oui
Non
Assureur actuel
Nom de votre assureur actuel
Avez-vous eu des sinistres dans les 5 dernières années ?
*
Oui
Non
Détails des sinistres
Avez-vous déjà été résilié ?
*
Oui
Non
Motif de résiliation
*
Initiative de l'assuré
Non-Paiement
Initiative de l'assureur
Fausse déclaration
Sinistre
Date de fin de contrat
-
Mois
-
Jour
Année
Date de fin de votre contrat actuel
Documents justificatifs
Extrait KBIS de moins de 3 mois)
*
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Pièce d'identité
*
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Justificatifs de compétence
*
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Relevé de sinistralité (Si vous avez déjà été assuré)
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Autres
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Autres documents
Parcourir les fichiers
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Date d'effet souhaitée
*
-
Mois
-
Jour
Année
Date d'effet souhaitée pour le contrat
Informations complémentaires
Consentement
RGPD
*
J'accepte que Cautus utilise mes données personnelles pour établir un devis d'assurance habitation. Ces données seront conservées pendant 3 ans maximum et ne seront pas transmises à des tiers sans mon consentement. J'ai le droit d'accéder, de modifier ou de supprimer mes données à tout moment en faisant la demande à contact@cautus.fr
Attestation
*
J'atteste sur l'honneur l'exactitude des informations fournies et déclare ne pas avoir omis de circonstances aggravantes
Obtenez votre devis personnalisé
Should be Empty: