Questionnaire de pré-Etude Assurance Responsabilité Civile Professionnelle
Raison Sociale
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SIRET:
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Code NAF:
Forme juridique
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EI : entreprise individuelle.
EURL : entreprise unipersonnelle à responsabilité limitée (SARL unipersonnelle)
SARL : société à responsabilité limitée.
SA : société anonyme.
SAS : société par actions simplifiée.
SASU : société par actions simplifiée unipersonnelle.
Adresse:
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Activité:
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Dirigeant
Civilté
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Monsieur
Madame
Autre
Nom et Prénom
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Nom
Prénom
Date de naissance
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Day
-
Month
Year
Date
Téléphone mobile
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Ex: (594) 694 00 00 00
Email
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exemple@exemple.com
Chiffre d'affaires des 12 derniers mois
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Quel montant de garantie en Responsabilité Civile Professionnelle souhaitez-vous étudier?
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HISTORIQUE D'ASSURANCE
Êtes-vous actuellement assuré pour la couverture recherchée?
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Oui
Non
Assureur actuel
Nom de votre assureur actuel
Avez-vous eu des sinistres dans les 5 dernières années ?
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Oui
Non
Détails des sinistres
Avez-vous déjà été résilié ?
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Oui
Non
Motif de résiliation
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Initiative de l'assuré
Non-Paiement
Initiative de l'assureur
Fausse déclaration
Sinistre
Date de fin de contrat
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Mois
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Jour
Année
Date de fin de votre contrat actuel
Documents justificatifs
Extrait KBIS de moins de 3 mois)
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Pièce d'identité
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Justificatifs de compétence
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Relevé de sinistralité (Si vous avez déjà été assuré)
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Date d'effet souhaitée
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Informations complémentaires
Consentement
RGPD
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J'atteste sur l'honneur l'exactitude des informations fournies et déclare ne pas avoir omis de circonstances aggravantes
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