Formulir ini diperuntukkan bagi Wajib Pajak Kendaraan Bermotor di Wilayah Kabupaten Paser yang ingin melaporkan perubahan status kepemilikan kendaraan (misalnya dijual, hilang, atau lainnya) agar ke depannya terhindar dari tunggakan Pajak Kendaraan Bermotor.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kendaraan bermotor di bawah ini:

Adalah benar kendaraan Saya, tetapi saat ini kendaraan tersebut telah:

Demikian Pelaporan Status Kendaraan Bermotor ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Jika di kemudian hari ditemukan ketidakbenaran data yang Saya laporkan, Saya bersedia dituntut secara hukum sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.