Žádost o vytvoření přístupu pro elektronické objednávání sterilizace
Název zařízení/společnosti
*
dle registrace na Krajském úřadu
Kód IČO
*
Adresa
*
Ulice
Číslo popisné
Město
PSČ
Oddělení sterilizace
*
Vyberte prosím
CES - Pardubická nemocnice
CES - Chrudimská nemocnice
CES - Svitavská nemocnice
CES - Litomyšlská nemocnice
CES - Orlickoústecká nemocnice
Zodpovědná osoba
*
Titul před jménem
Jméno
Příjmení
Titul za jménem
Email
*
example@example.com
Mobilní telefon
*
-
Předvolba
Číslo mobilního telefonu
Odeslat
Should be Empty: