Diëtiste Pelt - aanmeldingsformulier - traject GOLD
Hallo! We zijn super blij dat jij de fitste versie van jezelf wil worden en interesse hebt om het traject GOLD te volgen. Voor we een eerste afspraak inplannen, wensen we graag wat meer informatie over jou, zodat we gericht aan de slag kunnen gaan en je de geschikte diëtiste krijgt. Het invullen van dit formulier duurt ±5 minuten.
Naam
*
Voornaam
Achternaam
Gsm nummer
*
E-mail
*
Geboortedatum
*
Ik ken de praktijk via
*
Online zoekmachine
Social media (Facebook/Instagram)
Mond-aan-mond
Doorverwijzing arts/paramedici
Artikel HLN, Flair of VRT NWS app
Andere ...
Wat zou je willen bereiken met het traject GOLD - nooit meer diëten?
*
Wat denk je dat er niet goed is gegaan bij eventuele eerdere pogingen tot het bereiken van jouw doel?
*
Het traject duurt 6 - 9 maanden, hiervoor betaal je € 599 (in 2 schijven betalen is mogelijk). Ben je bereid om dit te investeren in jezelf?
*
Ja
Ik twijfel
Nee
Wil je de consultaties online of in Pelt laten doorgaan?
*
Online
Praktijk in Pelt
Geen voorkeur, de snelst beschikbare optie
De avonduren zijn beperkt en zeer gewild. Is het voor jou mogelijk om je overdag vrij te maken?
*
Ja
Nee
Wil je inspiratie om gezond & energiek te leven in je mailbox? (Je kan op elk moment uitschrijven.)
*
Ja
Nee
Controleer of u menselijk bent
*
VERZENDEN
Should be Empty: