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Você é a pessoa interessada em participar da pesquisa?
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Sim, sou a pessoa interessada em participar da pesquisa e tenho 18 anos ou mais
Não. Eu estou preenchendo em nome de outra pessoa que tem 18 anos ou mais
Não. Eu estou preenchendo em nome de outra pessoa, que tem menos de 18 anos de idade pela qual sou o responsável legal
Variável termo de responsabilidade
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Autorizo o contato para participar do processo de triagem de um estudo clínico e autorizo a guarda dos meus dados para futuros contatos
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Autorizo
Não, obrigado
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Sim
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exemplo@exemplo.com
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Endereço
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Estado
CEP / Código Postal
Telefone celular
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Favor inserir um número de telefone válido.
Outro telefone
Favor inserir um número de telefone válido.
O paciente já participou ou está participando de alguma pesquisa? (Estudo clínico)
*
Nunca participei
Estou participando
Me cadastrei mas ainda não fui aceito
Já participei
Você tem sintomas de transtorno depressivo maior (depressão)?
*
Sim
Não
Há quanto tempo você sente os sintomas de depressão neste episódio atual?
*
Menos de 4 semanas
Entre 4 semanas e 12 meses
Mais de 12 meses
Não tenho certeza
Não estou passando por um episódio de depressão no momento
Quais medicamentos para depressão você utiliza atualmente. Por favor diga os nomes dos medicamentos.
*
0/700
Além dessa medicação atual, quais outros medicamentos você já utilizou para esta crise?
*
0/700
Você sente que a medicação que está utilizando atualmente para o tratamento da depressão trouxe uma melhora significativa nos seus sintomas?
*
Sim, melhorou quase completamente (mais de 80% de melhora)
Sim, melhorou bastante, mas não completamente (entre 50% e 80% de melhora)
Melhorou pouco (entre 20% e 50% de melhora)
Melhorou muito pouco (menos de 20% de melhora)
Não melhorou nada (0% de melhora)
Você já recebeu um diagnóstico em qualquer momento da vida de algum dos seguintes comorbidades? Marque todos que se aplicam.
*
Transtorno de ansiedade generalizada
Transtorno de ansiedade social
Transtorno bipolar tipo 1
Transtorno bipolar tipo 2
Esquizofrenia
Transtorno esquizoafetivo
Transtorno esquizofreniforme
Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC)
Transtorno de estresse pós-traumático (TEPT)
Transtorno do espectro autista
Transtorno de personalidade borderline
Transtorno do pânico
Transtornos somatoformes
Transtorno psicótico
Transtorno moderado a severo de drogas de abuso ou álcool
Demência, incluindo Doença de Alzheimer
Fobia simples
Deficiência intelectual
Nenhum dos acima
Outros
Nos últimos 3 anos, você recebeu o diagnóstico de algum dos seguintes transtornos alimentares? Marque todos que se aplicam.
*
Anorexia nervosa
Bulimia nervosa
Transtorno de compulsão alimentar periódica
Não fui diagnosticado com nenhum dos transtornos alimentares acima
Nos últimos 12 meses, você tentou suicídio?
*
Sim
Não
Você foi hospitalizado por sintomas graves de Depressão nos últimos 3 meses?
*
Sim
Não
Possui histórico de câncer ou tumor (exceto de pele não melanoma) nos últimos 5 anos?
*
Sim
Não
Você tem alguma outra doença ou condição médica que ainda não foi mencionada?
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