• טופס הצהרת בריאות לסטודיו יופי SBS – סיון ביוטי סטודיו

    אנא מלאי את הטופס במלואו לפני קבלת הטיפול.
  • Format: 000-0000000.
  • לאיזה טיפול מיועדת ההצהרה?*

  • שאלון בריאות קצר

    אנא עני על כל השאלות הבאות. המידע נועד לסייע בבדיקת ההתאמה ובטיחות הטיפול.
  • האם את מאובחנת עם מסוכרת?*
  • האם את נוטלת מדללי דם / תרופות נוגדות קרישה או נוגדות טסיות?*
  • האם ידועה לך רגישות או אלרגיה לחומרי חיטוי, לטקס, שמנים אתריים או מוצרי קוסמטיקה?*
  • האם יש כרגע בכפות הרגליים או בציפורניים פטרת, דלקת, אקזמה/דרמטיטיס פעילה או זיהום אחר?*
  • האם את נוטלת כיום Roaccutane / Isotretinoin?*
  • האם אובחנת בהפרעת דימום או שיש לך נטייה לדימום ממושך שקשה לעצור?*
  • האם יש כרגע בכפות הרגליים פצע, חתך, שלפוחית, כיב או אזור שאינו מחלים כרגיל?*
  • האם יש כרגע באחת הרגליים נפיחות חריגה, כאב או רגישות לא מוסברים, אודם או חום מקומי?*
  • אזור הטיפול*
  • האם יש לך סוכרת המלווה בירידה בתחושה, החלמה איטית או קושי בריפוי פצעים?*
  • האם ידועה לך רגישות או אלרגיה לשעווה, שרפים או מוצרי קוסמטיקה?*
  • האם השתמשת לאחרונה באזור הטיפול ברטינול/רטינואידים, חומצות, תכשירי אקנה או משחה רפואית?*
  • האם יש כרגע באזור הטיפול גירוי, פריחה, דלקת, אקזמה/דרמטיטיס פעילה זיהום או כווית שמש?*
  • האם את נוטלת כיום או נטלת ב-6 החודשים האחרונים רואקוטן / קיורטן / איזוטרטינואין?*
  • האם את נוטלת כרגע אנטיביוטיקה*
  • האם עברת לאחרונה באזור הטיפול לייזר/IPL, פילינג, מיקרונידלינג או טיפול אחר שגרם לקילוף או לרגישות בעור?*
  • האם יש כרגע באזור הטיפול פצע, חתך, שפשוף, גלד או עור מקולף?*
  • האם הייתה לך בעבר תגובה חריגה או פגיעה בעור לאחר טיפול שעווה?*

  •  

    הצהרה והסכמה

    אני מצהירה כי המידע שמסרתי בטופס נכון ומלא ככל הידוע לי, ומתחייבת לעדכן את המטפלת לפני הטיפול על כל שינוי רלוונטי.


    ידוע לי כי הטיפול עשוי לגרום לתגובה זמנית בעור או באזור המטופל וכי עלולות להתרחש תגובות כגון רגישות, גירוי, אדמומיות או דימום קל, ובמקרים מסוימים פגיעה שטחית בעור או זיהום.


    ידוע לי כי המטפלת רשאית לדחות, לשנות או להימנע מביצוע הטיפול, כולו או בחלקו, אם מצב כפות הרגליים או המידע שנמסר אינם מאפשרים לבצע את הטיפול בבטחה.


    אני מאשרת את ביצוע הטיפול שבחרתי בטופס זה.

     

  •  

    פרטיות ושימוש במידע

    מסירת המידע בטופס היא מרצונך ואינה חובה על פי חוק. ללא המידע הדרוש לבדיקת ההתאמה ובטיחות הטיפול, ייתכן שלא ניתן יהיה לבצע את הטיפול.
    המידע נאסף לצורך בדיקת התאמה ובטיחות לטיפול, תיעוד הטיפול וניהול הקשר עם הלקוחה.
    בעלת השליטה במידע: סיון ראובן – SBS, Sivan Beauty Studio.
    ליצירת קשר: info@sivanbeautystudio.co.il
    המידע יישמר במערכות המשמשות את הסטודיו ועשוי להיות מעובד על ידי ספקי טפסים, מחשוב ואחסון המספקים שירותים לעסק, לצורך תפעול ושמירת המידע. המידע לא ישמש למטרה אחרת שאינה קשורה למטרות שלשמן נאסף, אלא בהסכמתך או ככל שהדבר נדרש על פי דין.
    ניתן לפנות לסטודיו בבקשה לעיין במידע האישי הנשמר עלייך או לבקש את תיקונו, בהתאם לדין.

  • האם מלאו לך 18 שנים?*
  • Format: 000-0000000.

  • אני מאשר/ת כי עברתי על הפרטים שנמסרו בטופס ומאשר/ת את ביצוע טיפול השעווה לקטינה.

  • Should be Empty: