Participar do estudo
Preencha o formulário abaixo com seus dados. Faça parte dos estudos que poderão ser os tratamentos do futuro para diversas doenças
Enfermidade
Estudo
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Centro
Você é a pessoa interessada em participar da pesquisa?
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Sim, sou a pessoa interessada em participar da pesquisa e tenho 18 anos ou mais
Não. Eu estou preenchendo em nome de outra pessoa que tem 18 anos ou mais
Não. Eu estou preenchendo em nome de outra pessoa, que tem menos de 18 anos de idade pela qual sou o responsável legal
Variável termo de responsabilidade
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Autorizo o contato para participar do processo de triagem de um estudo clínico e autorizo a guarda dos meus dados para futuros contatos
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Autorizo
Não, obrigado
Nome Completo
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Digite o nome e o sobrenome do participante
Nome Completo
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Digite o nome e o sobrenome do responsável pelo participante
Nome Completo
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Dia
/
Mês
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dd/mm/aaaa
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Feminino
Masculino
Você está grávida ou amamentando?
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Sim
Não
E-mail
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exemplo@exemplo.com
Endereço do voluntário
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Endereço
Endereço (cont.)
Cidade
Estado
CEP / Código Postal
Telefone celular
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Por favor, inserir um número de telefone válido.
Format: + 55 (00) 00000-0000.
Outro telefone
Por favor, inserir um número de telefone válido.
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Você já participou ou está participando de alguma pesquisa? (Estudo clínico)
*
Nunca participei
Estou participando
Me cadastrei mas ainda não fui aceito
Já participei
Você foi diagnosticado com artrite psoriásica?
*
Sim
Não
Há quanto tempo você foi diagnosticado com artrite psoriásica?
*
Menos de 1 ano
1 a 3 anos
4 a 6 anos
Mais de 6 anos
Você tem histórico de psoríase na pele?
*
Sim
Não
Onde as lesões aparecem com mais frequência?
*
0/700
Variável psoríase
Você tem inchaço e dor nas articulações?
*
Sim
Não
Em quais articulações você sente mais inchaço?
*
0/700
Variável inchaço e dor
Você apresenta "dedo em salsicha" (dactilite) ou inflamação nos tendões?
*
Sim
Não
Você já utilizou medicamentos para controlar a artrite psoriásica?
*
Sim
Não
Especifique quais medicamentos você usou para controlar a artrite psoriásica
*
0/700
Variável Medicação atual
Você está tomando outras medicações de uso contínuo? Quais?
*
0/700
Você tem alguma outra doença ou condição médica que ainda não foi mencionada?
*
0/700
Canal
Questionário
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