Encuesta sobre Salud Bucal
If you would like to participate in a raffle for completing the survey, please leave your name and phone number. / Si desea participar en una rifa por completar la encuesta, por favor dejar su nombre y número de teléfono
What is your age? ¿Cuál es su edad?
*
Under 18 / Menor de 18
18-24
25-34
35-44
45-54
55-64
65+
Ethnicity/Etnia
Hispanic or Latino/ Hispano o Latino
Not Hispanic or Latino/ No Hispano o Latino
Prefer not to answer/ Prefiero no responder
What is your gender ¿Cuál es su género
*
What is your county and ZIP code ¿Cuál es su condado y su código postal
*
What is the household estimated annual income? / ¿Cuál es el ingreso estimado anual en su hogar?
*
Less than $25,000 / Menos de $25,000
Between $25,000- $49,999 / Entre $25,000 - $49,999
Between $50,000- $74,999 / Entre $50,000 - $74,999
Between $75,000 - $99,999 / Entre $75,000-$99,999
More than $100,000 / Mas de $100,000
DENTAL INSURANCE & ACCESS TO CARE / SEGURO DENTAL Y ACCESO A LA ATENCIÓN
Do you currently have health insurance? / ¿Actualmente tiene seguro médico?
*
Yes, through my employer / Sí, a través de mi empleador.
Yes, I have private insurance I bought on my own (e.g., through healthcare.gov) / Sí, tengo un seguro privado que compré por mi cuenta (por ejemplo, en cuidadodesalud.gov)
Yes, I have Medicaid (may be called NC Medicaid Direct or NC Medicaid Managed Care) / Sí, tengo Medicaid (puede llamarse NC Medicaid Direct o NC Medicaid Managed Care)
Yes, I have Medicare / Sí, tengo Medicare.
No, I don't have/ No tengo. Unsure / No estoy seguro(a)
Do you currently have dental insurance? / ¿Actualmente tiene seguro dental?
*
Yes, through my employer / Sí, a través de mi empleador.
Yes, I have private dental insurance I bought on my own (e.g., through healthcare.gov) / Sí, tengo un seguro dental privado que compré por mi cuenta (por ejemplo, en cuidadodesalud.gov).
Yes, I have dental insurance through Medicaid (may be called NC Medicaid Direct or NC Medicaid Managed Care) / Sí, tengo seguro dental a través de Medicaid (puede llamarse NC Medicaid Direct o NC Medicaid Managed Care).
Yes, I have Medicare that covers dental / Sí, tengo Medicare que cubre lo dental
No, I don’t have / No tengo.
Unsure / No estoy seguro(a).Type option 6
When was your most recent dental visit? / ¿Cuándo fue su última visita al dentista?
*
Within the past 6 months / En los últimos 6 meses.
6–12 months ago / Entre 6 a 12 meses.
1–2 years ago / Entre 1 y 2 años.
More than 2 years ago / Hace más de 2 años.
I have never been to a dentist / Nunca he ido al dentista.
The last time you had a dental appointment, how long did it take you to get to the dental office or clinic? / La última vez que tuvo una cita dental, ¿cuánto tiempo le tomó llegar al consultorio o clínica dental?question
*
Under 15 minutes / Menos de 15 minutos.
15–30 minutes / 15–30 minutos.
30–60 minutes / 30–60 minutos.
Over 1 hour / Más de 1 hora.
Do you currently have a dentist or dental clinic that you regularly go to? / ¿Actualmente tiene dentista o clínica dental a la que acude regularmente?
*
Yes / Sí.
No / No.
Unsure / No estoy Seguro(a).
How do you typically get to and from your dental appointments? / ¿Cómo suele transportarse a sus citas dentales?
*
I drive myself / Manejo yo mismo(a).
Someone else drives me / Alguien más me lleva.
I take public transportation (e.g., bus, train) / Viajo en transporte público (por ejemplo, autobús, tren).
I take a taxi or use a rideshare app (e.g., Uber, Lyft) / Viajo en taxi o uso una aplicación de transporte (por ejemplo, Uber, Lyft)
In the past year, did you or a family member want or need dental care but were unable to get it? / En el último año, ¿usted o un miembro de su familia quiso o necesitó atención dental pero no pudo recibirla?
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Yes / Sí.
No / No.
Not sure / No estoy seguro(a).
If yes, what were the main reasons you or a family member could not get dental care? (Check all that apply) / Si respondió que sí, ¿cuáles fueron las principales razones por las que usted o un familiar no pudieron recibir atención dental? (Marque todas las que correspondan).
*
Cost / Costo.
No insurance coverage / Por no tener Seguro.
No available appointments / No había citas disponibles.
Distance / transportation / Distancia / transporte.
Fear or anxiety / Miedo o ansiedad.
Could not take time off of work or school / No pudo ausentarse del trabajo o la escuela.
Didn’t know where to go / No sabía a dónde acudir.
Language barriers / Barreras del idioma.
Physical accessibility / Accesibilidad física.
None of the above/ninguna de las anteriores
Other/ Otro
ORAL HEALTH PREVENTION & EDUCATION / PREVENCIÓN Y EDUCACIÓN
Please rate the following statements based on how much you agree or disagree: / Por favor califique las siguientes afirmaciones según que tan acuerdo o desacuerdo esta usted:
My oral health is connected to other parts of my health, such as heart disease and diabetes / Mi salud oral está conectada con otras partes de mi salud, como las enfermedades del corazón y la diabetes.
*
Strongly agree / Totalmente de acuerdo.
Agree / De acuerdo.
Somewhat agree/ Algo de acuerdo.
Neutral / Neutral.
Disagree / En desacuerdo.
Strongly disagree / Totalmente en desacuerdo.
Dental hygiene is important for my overall health / La higiene dental es importante para mi salud en general.
*
Strongly agree / Totalmente de acuerdo.
Agree / De acuerdo.
Somewhat agree/ Algo de acuerdo.
Neutral / Neutral.
Disagree / En desacuerdo.
Strongly disagree / Totalmente en desacuerdo.
Have you experienced any of the following dental issues in the past year? (Check all that apply) / ¿Ha experimentado alguno de los siguientes problemas dentales en el último año? (Marque todas las que correspondan).
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Toothache or dental pain / Dolor de muela o dolor dental.
Bleeding gums / Encías sangrantes.
Sensitive teeth / Dientes sensibles.
Broken or chipped teeth / Dientes rotos o astillados.
None of the above/ Nada de lo antes mecionado.
Other/ Otro
What would help you or your family improve your dental health ¿Qué le ayudaría a usted o a su familia a mejorar su salud dental
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Is there anything else youd like to share about your experience with accessing dental care or the oral health needs of your family or community ¿Hay algo más que le gustaría compartir sobre su experiencia al acceso a la atención dental o sobre las necesidades de salud oral de su familia o comunidad
*
Do you support positive legislative change to make dental care more accessible? / ¿Apoya cambios legislativos positivos para hacer la atención dental más accesible?
*
Yes / Sí.
No / No.
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