(DE) Questionnaire to determine care needs and contact information

Fragebogen
Zur Ermittlung des Pflegebedarfs und der Kontaktinformationen.
Informationen über die Antragstellerin / den Antragsteller
Name der Bewohnerin / des Bewohners*

VornameNachname
Geschlecht*

WeiblichMännlich
Adresse*

Strasse - Adresse

Street Address Line 2

OrtschaftKanton

PostleitzahlLand
Telefonnummer*

LänderwahlTelefonnummer
Verfügbarkeit
Krankenkasse-Versicherung
Versicherungsgesellschaft / Versicherungsnummer
Reiseversicherung

Informationen über die Antragstellerin / den Antragsteller
Hauptkontakt im Notfall
Name*

VornameNachname
Addresse*

Strasse Addresse

Street Address Line 2

OrtschaftKanton

PostleitzahlLand
Telefonnummer*

LänderwahlTelefonnummer
Email*
example@example.com
Verfügbarkeit*
Beziehung zur Bewohnerin / zum Bewohner*

Zusätzlicher Kontakt im Notfall
Name

VornameNachname
Addresse

Strasse Adresse

Street Address Line 2

OrtschaftKanton

PostleitzahlLand
Telefonnummer

LänderwahlTelefonnummer
Email
example@example.com
Verfügbarkeit
Beziehung zur Bewohnerin / zum Bewohner

Informationen zur Hausarzt bzw. zu Fachärzten
Name des Hausarztes
Telefonnummer

LänderwahlTelefonnummer
Adresse des Hausarztes
Notiz
Wenn Sie sich für einen Aufenthalt bei uns entscheiden, bitten wir Sie, einen Bericht Ihrer Hausärztin oder Ihres Hausarztes über bestehende Erkrankungen, Medikamente und die aktuelle Behandlung anzufordern und uns zuzusenden.

Krankheiten
Unter welcher Erkrankung oder Gebrechlichkeit leiden Sie?

DemenzAlzheimerParkinsonAndere
Welchem Pflegegrad wurden Sie zugeordnet?

Care level ICare level IICare level IIIWeiss ich nicht

Vitalwerte, Überwachung und Beobachtung
Welche Kontrollen hat die Ärztin oder der Arzt verordnet?

Führen einer Flüssigkeits- oder TrinklisteTägliche BlutzuckermessungWiederholte SchnellkontrollenKeine Kontrollen notwendig oder verordnet
Ist eine spezielle Pflege erforderlich?

Behandlung von Druckstellen (Dekubitus)KatheterpflegeVersorgung einer ErnährungssondeKeine spezielle Pflege erforderlich

Intensive Pflege
Welche Pflegemaßnahmen müssen durchgeführt werden?

Absaugen der AtemwegeBlasenspülung bei DauerkatheterWechsel des HarnkathetersWechsel einer ErnährungssondeIch benötige keine Pflege
Anmerkungen:

Mobilität
Benötigen Sie Mobilitätshilfen?

Ich bin selbstständigMit einem RollatorMit einem RollstuhlIch habe eine Sturzgefahr
Pflegehilfsmittel
Verwenden Sie zusätzliche Hilfsmittel?

BrillenHöhrhilfenZahnersatzAndere
Tägliche Routine und persönliche Vorlieben

	Details
Essgewohnheiten
Lieblingsgericht
Schlafenszeit
Hobbys / Interessen
Kulturelle / religiöse Bedürfnisse

Administrative Angaben

	Details
Geplantes Ankunftsdatum
Zimmerpräferenz: Studio oder Pflegezimmer

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