Test ERSA - Évaluation du Retentissement de la Surdité chez l’Adulte

Test ERSA - Évaluation du Retentissement de la Surdité chez l’Adulte

Ces questionnaires visent à comprendre votre sensibilité auditive. Nos Gardiens de l'Audition vous contacterons suite à l'étude de vos réponses. Centre Référent Implant Cochléaire Adultes d’Ile-de-France (2011)
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Si vous souhaitez obtenir un appareillage, un RDV physique reste indispensable au centre de Draguignan.
QUALITE DE VIE

Indiquez votre degré de satisfaction : plus le chiffre est élevé, plus vous êtes satisfait,
plus le chiffre est faible, moins vous êtes satisfait.
1) Comment estimez-vous votre qualité de vie ? *

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1 is Pas satisfaisante , 10 is Satisfaisante
2) Vous sentez-vous autonome dans votre quotidien ? *

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1 is Pas satisfaisante , 10 is Satisfaisante
3) Comment qualifiez-vous votre moral en ce moment ? *

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1 is Pas satisfaisante , 10 is Satisfaisante
4) Avez-vous généralement confiance en vous ? *

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1 is Pas satisfaisante , 10 is Satisfaisante
5) Avez-vous envie d’entreprendre de nouveaux projets ? *

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1 is Pas satisfaisante , 10 is Satisfaisante
VIE PERSONNELLE

Indiquez votre degré de satisfaction : plus le chiffre est élevé, plus vous êtes satisfait,
plus le chiffre est faible, moins vous êtes satisfait.
1) Comment qualifiez-vous la communication avec vos proches ? *

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1 is Très difficile, 10 is Très facile
2) Pouvez-vous suivre facilement une conversation sans en connaître le thème ? *

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1 is Pas du tout , 10 is Tout à fait
3) Pouvez-vous participer à une conversation avec plusieurs personnes, en milieu calme ? *

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1 is Jamais, 10 is Souvent
4) Etes-vous à l’aise pour discuter dans un environnement bruyant ? (réunion familiale, repas avec télévision…) *

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1 is Pas du tout , 10 is Tout à fait
5) Avez-vous suffisamment confiance en vous pour initier une discussion avec vos proches ? *

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1 is Pas du tout , 10 is Tout à fait
VIE SOCIALE

Indiquez votre degré de satisfaction : plus le chiffre est élevé, plus vous êtes satisfait,
plus le chiffre est faible, moins vous êtes satisfait.
1) Avez-vous une vie sociale satisfaisante malgré votre surdité ? *

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1 is Pas du tout , 10 is Tout à fait
2) Vous sentez-vous à l’aise dans les groupes sociaux auxquels vous appartenez ? (club de sport, associations) *

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1 is Pas du tout , 10 is Tout à fait
3) Etes-vous volontiers en contact direct avec vos amis ? (rencontres, téléphone…) *

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1 is Pas du tout , 10 is Tout à fait
4) Allez-vous facilement vers des personnes inconnues ? *

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1 is Pas du tout , 10 is Tout à fait
5) Etes-vous à l’aise pour discuter lorsqu’il y a plusieurs conversations autour de vous ? *

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1 is Pas du tout , 10 is Tout à fait
Avez-vous une activité professionnelle ?

OuiNon
Si vous avez répondu oui, répondez aux 5 questions suivantes :
1) Etes-vous à l’aise dans vos relations professionnelles ?

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1 is Pas du tout , 10 is Tout à fait
2) Vous sentez-vous à l’aise pour participer dans les réunions de travail ? (prise de parole)

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1 is Pas du tout , 10 is Tout à fait
3) Vous sentez-vous à l’aise dans les situations particulières comme l’utilisation du téléphone, la pratique d’une langue étrangère ?

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1 is Pas du tout , 10 is Tout à fait
4) Pensez vous pouvoir acquérir de nouvelles connaissances dans le cadre de votre travail ? (langues étrangères, formation continue…)

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1 is Pas du tout , 10 is Tout à fait
5) Pensez vous pouvoir évoluer dans votre travail malgré votre surdité ?

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1 is Pas du tout , 10 is Tout à fait
Un message complémentaire à nous partager ?
Ces questionnaires d’évaluation (THI, ESRA, Hyperacousie) ne sont pas des tests médicaux, mais des outils d’anamnèse permettant à l'audioprothèsiste de mieux comprendre votre ressenti et votre situation auditive avant le rendez-vous.
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