Formulaire d'informations
Nom du parent
*
Prénom
Nom
Nom de l'enfant
*
Prénom
Nom
Degré scolaire ou milieu de garde (type)
*
Date de naissance de l'enfant
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Numéro de téléphone
*
Format: (000) 000-0000.
Adresse courriel
*
exemple@exemple.com
Motifs de consultation
*
Langage
Sommeil
Apprentissage
Comportement
Alimentation
Autre
Expliquez dans vos mots le(s) problème(s) rencontré(s)
*
Service(s) recherché(s) ou souhaité(s)
*
Dépistage
Suivi
Consultation
Conseils
Accompagnement parental
Votre enfant est exposé à quelle(s) langue(s) - Langue maternelle, télévision, milieu de garde, etc.
*
Français
Anglais
Espagnol
Arabe
Autre
Comment avez-vous entendu parler de la clinique?
*
Ami(e)
Centre communautaire
Facebook
Site web
Article
École/milieu de garde
Youtube
Avez-vous des assurances
*
Oui
Non
Envoyer
Should be Empty: