City of Peekskill
Food Insecurity Emergency
ENGLISH & SPANISH APPLICATION
SNAP Recipient or Resident over 60
(Must present non-expired SNAP card & Government issued ID)
Name/Nombre
*
First Name/Nombre
Last Name/Apellido
Address/Dirección (PEEKSKILL ONLY-SOLO EN PEEKSKILL)
*
Street Address/Calle
Street Address/Apartamento
City/Ciudad
Email
example@example.com
5. How many people live in your household? ¿Cuántas personas viven en su hogar?
*
1
2
3
4
5+
6. How many children under 5 are in your household? ¿Cuántos niños menores de 5 años hay en su hogar?
*
0
1
2
3
7. When are you most available for meal pickup? ¿Cuándo está más disponible para recoger comidas?
*
8am-10am
12pm- 2pm
5-7pm
Weekend/Fin de Semana 9am-12pm
9. Do you need help with meal delivery? (mobility, transportation, etc.)? ¿Necesita ayuda con la entrega de comidas? (movilidad, transporte, etc.)
*
No
Yes/Si
10. How would you like to receive notifications?
*
Phone Call/llamada
Email/Correo electronico
Agreement/Acuerdo:
*
I confirm that I am a resident of Peekskill and understand that meals are limited to one per registered household member per distribution.
Confirmo que soy residente de Peekskill y entiendo que las comidas están limitadas a una por miembro registrado del hogar por distribución.
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