Form Penerimaan Gas Medis
RS AN-NISA Tangerang
Tanggal
*
-
Day
-
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Date
Nama Petugas Vendor Gas
*
Nama Instansi/ PT Vendor Gas
*
Kirim
*
Rows
Jumlah
Tabung Kecil
Tabung Besar
Ambil
*
Rows
Jumlah
Tabung Kecil
Tabung Besar
Nama Petugas Penerima
*
Pihak RS (UPSPRS)
Paraf Petugas Penerima
Submit
Should be Empty: