תצהיר
1. היה וכתוצאה מכך שלא מסרתי את המידע המלא אודות מצבי הבריאותי, ייגרם לי נזק כלשהו, אהיה אחראי/ת כלפיך באופן מלא ולא תהיה לי או לכל הבא מכוחי, תביעה ו/או טענה בהקשר זה.
2. ידוע לי כי הטיפול ברפואה משלימה אינם מהווים תחליף לטיפול רפואי קונבנציונלי ו/או פסיכולוגי ו/או תחליף לטיפול תרופתי.
3. בשום שלב של הטיפול לא נתבקשתי להפסיק או להימנע מטיפול רפואי קונבנציונלי ו/או טיפול פסיכולוגי / ואו טיפול תרופתי , ואם עשיתי זאת זה היה עפ"י החלטתי ואחריותי בלבד.
4. הנני מתחייב/ת כי אם בתקופת הטיפול תתגלינה אצלי מחלות נוספות ו/או אהיה בטיפול רפואי אחר או לא אחוש בטוב, אדווח על כך ללא דיחוי . ידוע לי כי מסירת מידע מהסוג הנ"ל חיוני לצורך הטיפול ומהווה שיקול עיקרי ביותר לגבי סוג הטיפול המומלץ.
5. ידוע לי כי לא ניתן להבטיח ריפוי מלא של מחלתי ובשום שלב של הטיפול לא הובטח לי ריפוי מלא.
6. ידוע לי שהטיפול בי ברפואה משלימה הוא באמצעים טבעיים בלבד ואינו ניתן על ידי רופא ובאתי מרצוני לקבל טיפול מסוג זה.
7. ידוע לי כי הצלחת הטיפול תלויה ביישום התוכנית הטיפולית כפי שהותאמה לי, במידה ולא אקיים את ההנחיות כפי שנידרשתי לא ניתן יהיה להבטיח את הצלחת הטיפול.
8. בשום שלב במהלך הטיפול לא נמנעה ממני קבלת חוות דעת נוספת לגבי אופן הטיפול המוצע.
9. הטיפול בילדים מתחת לגיל 18 מותנה בהסכמת ההורים בכתב!
אני הח"מ מצהיר כי קראתי את הנאמר לעיל והנני מסכים/ה לכל התנאים והכללים המפורטים במסמך זה. ידוע לי כי הטיפול הניתן הינו על סמך הצהרתי בטופס השאלון זה ובשאלון הבריאות המצורף.