Homebuyer Education Workshop Intake Form

Homebuyer Workshop Intake Form / Formulario de Inscripción al Taller de Compradores de Vivienda

Welcome! This form helps us better understand your housing needs so we can provide the most helpful information during the workshop. Your responses are confidential and will only be used to support your participation in this HUD-certified program.

¡Bienvenido(a)! Este formulario nos ayuda a entender mejor sus necesidades de vivienda para brindarle información útil durante el taller. Sus respuestas son confidenciales y solo se utilizarán para apoyarlo(a) en este programa certificado por HUD.
How Did You Hear About This Workshop? / ¿Cómo se enteró de este taller?
How Did You Hear About This Workshop? / ¿Cómo se enteró de este taller?

Agency Referral / Referencia de AgenciaOnline Search / Búsqueda en LíneaSocial Media / Redes SocialesFamily/Friend / Familia o AmigoOther / Otro
Personal Information / Información Personal
First Name / Primer Nombre*
Last Name / Apellido*
Date of Birth (MM/DD/YYYY) / Fecha de Nacimiento*

MonthDayYear
Date
Phone / Teléfono*
Email / Correo Electrónico*
example@example.com
Race and Ethnicity / Raza y Etnicidad Race / Raza (Check all that apply / Marque todas las que correspondan)

American Indian or Alaska Native / Indígena Americano o Nativo de AlaskaAsian / Asiático(a)Black or African American / Negro(a) o Afroamericano(a)Native Hawaiian or Other Pacific Islander / Hawaiano Nativo u Otro Isleño del PacíficoWhite / Blanco(a)Other / Otro
Ethnicity / Etnicidad (Check one / Marque uno)

Hispanic or Latino / Hispano(a) o Latino(a)Not Hispanic or Latino / No Hispano(a) o Latino(a)
Home Address / Dirección de Domicilio: Street Address (Include Number and Street Name) / Dirección (Incluya número y nombre
de la calle*
City / Ciudad*
State / Estado*
ZIP Code / Código Postal*
Marital Status / Estado Civil (Check One / Marque Uno)

Single / Soltero(a)Married / Casado(a)Divorced / Divorciado(a)Widowed / Viudo(a)Separated / Separado(a)
Number of Dependents (Under 18) / Número de Dependientes (Menores de 18)*
Preferred Language / Idioma Preferido

English / InglésSpanish / EspañolOther / Otro
English Proficiency / Dominio del Inglés

Fluent / FluidoLimited / LimitadoNone / Ninguno
Household Information / Información del Hogar
Household Size (Including Yourself) / Tamaño del Hogar (Incluyéndose a Usted)*
Monthly Income / Ingreso Mensual*
Female Head of Household / Mujer Jefa de Hogar

Yes / SNo
Are You Disabled? / ¿Tiene una Discapacidad?

Yes / SNo
Are You a Veteran? / ¿Es usted Veterano?

Yes / SNo
Active Military? / ¿Es usted Miembro Activo de las Fuerzas Armadas?

Yes / SNo
Homebuyer Information / Información del Comprador de Vivienda
Are You a First-Time Homebuyer? / ¿Comprador de Vivienda por Primera Vez?

Yes / SNo
Current Housing Situation / Situación Actual de Vivienda (Check One / Marque Uno)

Rent / AlquilerOwner-Occupied / Propietario-ResidenteStaying with Family/Friends / Viviendo con Familia o AmigosPublic/Subsidized Housing / Vivienda Pública o SubsidiadaUnhoused / Sin Vivienda
What are your goals? / ¿Cuáles son sus metas? (Check all that apply / Marque todas las que correspondan)

Purchase a Home / Comprar una ViviendaImprove Credit / Mejorar el CréditoLearn About Mortgages / Aprender sobre HipotecasUnderstand Down Payment Assistance / Conocer sobre Asistencia para el Pago InicialOther / Otro
Education / Educación
Highest Level Completed / Nivel más Alto Completado (Check One / Marque Uno)

Elementary / PrimariaHigh School / SecundariaCollege / UniversidadGraduate School / Posgrado
Consent / Consentimiento
I understand this workshop is provided by a HUD-certified agency. I consent to my information being used for program evaluation and HUD reporting. Entiendo que este taller es proporcionado por una agencia certificada por HUD. Doy mi consentimiento para que mi información sea utilizada para la evaluación del programa y para informes a HUD.
Signature / Firma*
Date / Fecha*

MonthDayYear
Date
Final Thoughts / Comentarios Finales
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Personal Information / Información Personal

Education / Educación

Consent / Consentimiento