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    • Background Information 
    • Days Scheduled
    • ¿A qué entornos asiste regularmente su hijo?

    • Por favor describa el ciclo de sueño/vigilia de su hijo:

    • General Information 
    • ¿Algún otro especialista (terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, audiólogo, neurólogo, neuropsicólogo, otorrinolaringólogo, ortopedista, especialista en conducta, etc.) ha visto a su hijo?*
    • ¿Ha estado su hijo en riesgo de hacerse daño a sí mismo o a otros?*
    • ¿Su hijo o su familia tienen alguna variable espiritual o cultural que le gustaría que tuviéramos en cuenta en el proceso de intervención?*
    • ¿Hay consideraciones legales de las que debamos estar al tanto?*
    • Historia del nacimiento 
    • ¿Hubo alguna dificultad durante el embarazo, el trabajo de parto o el parto?*
    • Did the mother take any medication during the pregnancy?
    • ¿Hubo alguna complicación al nacer?*
    • Type of delivery
    • Method of delivery
    • ¿Su hijo sufrió de alguno de estos durante los primeros 30 días de vida?*

    • MEDICAL HISTORY 
    • ¿Tu hijo usa gafas?*
    • ¿Se le ha hecho una prueba de audición a su hijo?*
    • ¿Ha tenido su hijo alguna infección de oído?*
    • Were ear infections treated with

    • ¿Tu hijo tiene alguna restricción dietética?*
    • ¿Está su hijo tomando algún medicamento de forma regular actualmente?*
    • DESARROLLO MOTOR 
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    • ¿Su hijo babea en exceso para su edad?*
    • ¿Puede su hijo montar en bicicleta?
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    • ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA 
    • Rows
    • Rows
    • ¿Su hijo se viste en un tiempo adecuado?*
    • ¿Su hijo parece ser muy sensible a los ruidos? (aspiradora, camión de basura, películas, etc.)*
    • ¿Tu hijo tiene comidas favoritas?*
    • DESARROLLO DEL HABLA Y EL LENGUAJE 
    • ¿Ha tenido su hijo una evaluación previa de habla y lenguaje?*
    • ¿Su hijo ha recibido anteriormente terapia del habla y del lenguaje?*
    • ¿Algún miembro de la familia tiene dificultades auditivas o del habla/lenguaje?*
    • ¿Cuál es el medio de comunicación que su hijo utiliza con más frecuencia? (marque todas las que correspondan)*
    • ¿Tu hijo usa palabras de manera consistente para comunicarse?*
    • Si es así, por favor proporcione el número de palabras usadas de manera consistente
    • Rows
    • ¿Tiene él/ella dificultad para pronunciar algún sonido?*
    • ¿Se frustra fácilmente su hijo cuando no se le entiende?*
    • ¿Su hijo/a es consciente de sus dificultades de comunicación?*
    • Otras áreas de preocupación general (por favor haga clic en todas las que correspondan):

  • ¡Le agradecemos por tomarse el tiempo para completar este formulario!

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