Konsültasyon Formu
Konsültasyon Formu - DEFA Health And Travel
Bu form, işlem öncesinde sağlık geçmişinizi ve beklentilerinizi daha iyi anlamamız için hazırlanmıştır. Lütfen soruları dikkatlice ve doğru şekilde doldurunuz. Bilgileriniz gizli tutulacak ve yalnızca değerlendirme amacıyla kullanılacaktır.
İsim
*
Ad
Soyad
E-posta
ornek@ornek.com
Telefon Numarası (başında sıfır olmadan)
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Cinsiyetiniz
*
Erkek
Kadın
Ülke
*
Kilo
*
Boy
*
Kan pıhtılaşması geçmişiniz veya eğiliminiz var mı?
*
Evet
Hayır
Kalp hastalığınız var mı?
*
Evet
Hayır
Nefes darlığı sorununuz var mı?
*
Evet
Hayır
Diyabet (şeker hastalığı) var mı?
*
Evet
Hayır
Hemofili (kanama bozukluğu) var mı?
*
Evet
Hayır
Hamilelik şüpheniz var mı?
*
Evet
Hayır
Doğum kontrol hapı kullanıyor musunuz?
*
Evet
Hayır
Kalp hastalığınız var mı?
*
Evet
Hayır
Yüksek tansiyon var mı?
*
Evet
Hayır
Anesteziye karşı reaksiyonunuz oldu mu?
*
Evet
Hayır
Sinirsel veya anksiyete (kaygı) bozukluğu var mı?
*
Evet
Hayır
Orak hücre anemisi (Sickle Cell Anemia) var mı?
*
Evet
Hayır
Kan sulandırıcı ilaç kullanıyor musunuz?
*
Evet
Hayır
Sigara içiyor musunuz?
*
Evet
Hayır
Günde ne kadar içiyorsunuz?
Kullandığınız tüm ilaçların adı:
Herhangi bir gıda veya ilaca karşı alerjiniz var mı? Var ise neler?
Daha önce ameliyat oldunuz mu? Olduysanız lütfen belirtin.
Bildirmeniz gerektiğini düşündüğünüz önemli bir hastalığınız var mı?
Yukarıda verdiğim bilgilerin doğru olduğunu onaylıyorum.
*
Onaylıyorum
İmza
*
Lütfen insan olduğunuzu doğrulayın
*
Gönder
Gönder
Should be Empty: