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Estudo
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Você é a pessoa interessada em participar da pesquisa?
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Sim, sou a pessoa interessada em participar da pesquisa e tenho 18 anos ou mais
Não. Eu estou preenchendo em nome de outra pessoa que tem 18 anos ou mais
Não. Eu estou preenchendo em nome de outra pessoa, que tem menos de 18 anos de idade pela qual sou o responsável legal
Variável termo de responsabilidade
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Autorizo o contato para participar do processo de triagem de um estudo clínico e autorizo a guarda dos meus dados para futuros contatos
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Autorizo
Não, obrigado
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Digite o nome e o sobrenome do participante
Nome Completo
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Digite o nome e o sobrenome do responsável pelo participante
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Masculino
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E-mail
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exemplo@exemplo.com
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Endereço
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Telefone celular
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Favor inserir um número de telefone válido.
Format: + 55 (00) 00000-0000.
Outro telefone
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Você está participando algum estudo clínico no momento ou se candidatou para participar recentemente?
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Nunca participei
Estou participando
Me cadastrei mas ainda não fui aceito
Já participei
Você tem ou teve algum dos problemas cardiovasculares abaixo? Selecione todas as opções que se aplicam
*
Doença arterial periférica
Doença coronariana
Aterosclerose cerebrovascular
Hipertensão
Não tenho nenhum problema cardiovascular
Você tem ou teve algum dos eventos cardiovasculares abaixo? Selecione todas as opções que se aplicam
*
Infarto do Miocárdio ou ataque do coração
Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVC)
Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico (AVC)
Angioplastia ou colocação de stent
Cirurgia para colocação de Ponte Safena ou Mamária
Insuficiência Cardíaca
Amputação de membro inferior (dedo, pé ou perna)
Outra doença cardiovascular
Doença Renal
Não tive nenhum dos eventos cardiovasculares acima
Você possui um laudo médico ou resultado de exame que menciona o diagnóstico da doença cardiovascular mencionada acima?
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Sim
Não
Você tem diabetes?
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Tipo 1
Tipo 2
Pré-diabetes
Não tenho diabetes
Quais medicações você usa para tratar a diabetes?
*
0/700
Você utiliza insulina?
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Não utilizo insulina
Sim, insulina humana NPH ou de ação lenta
Sim, insulina regular ou de ação rápida
Sim, insulina humana e regular
Sim, outra insulina
Sim, mas não sei qual insulina
Você fuma ou já fumou?
*
Sim, atualmente
Sim, mas já parei
Nunca fumei
Você fez exames de sangue nos últimos meses? Se sim possui os resultados do último exame que fez?
*
Realizei exames de sangue nos últimos meses e possuo os resultados do último exame.
Realizei exames de sangue nos últimos meses e NÃO possuo os resultados do último exame.
Não realizei exame de sangue nos últimos meses.
Você está tomando alguma outra medicação de uso contínuo? Quais?
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0/700
Você foi diagnosticado com alguma outra doença? Quais?
*
0/700
Canal
Questionário
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