Reconocimento Del Empleado Para El Programa De Contratar Directamente Con Medicos y dejar las elecciones

Reconocimento Del Empleado Para El Programa De Contratar Directamente Con Medicos
He recibido la informacion que explica como obtener tratamientos medicos si me lastimo en el trabajo. Si estoy lastimado en el trabajo y vivo en un área de servicio descrita en esta información, entiendo que:
1. Tengo que escojer un doctor de la lista de la Alliance (PSWCA), que son señalados para tratar.

2. Debo ir a este doctor para todo el tratamiento médico para mi lesión. Si necisito un especialista, el doctor que me trata me referirá. Si necesito tratamientos de emergencia, yo entiendo que puedo ir a cualquier profesional médico licenciado dentro de los Estados Unidos.

3. Si el doctor me refiere a un especialista, yo entiendo que necesito verificar que el doctor sea un miembro del la Alliance.

4. TASB le pagara al doctor escojido y a doctores tambien que son partidos de PSWCA.

5. Puedo ser responsable de la cuenta si recibo tratamento medico de doctores que no son miembros de la Alliance y sin la aprobacion anterior de TASB.

6. Reportando un reclamo de lastimaduara falsa o fraudulenta es un crimen que puede resultar en multas y o al encarcelamiento.

7. Si deseo cambiar doctores despues de mi primera opción, puedo hacerlo dentro 60 dias de comensar mi tratamieto. Puedo solamente escojer de la lista de doctores que estan en el Alliance. La tercer opción necesita probacion de mi ajustador antes de cabiar doctor.
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Dirección de la calle línea 2
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Código postal
Nombre de empleo: Kennedale Independent School District Nombre del programa de contratar doctores directament: Political Subdivision Workers’ Compensation Alliance (the Alliance)

El servicio de contratar doctores directamente en las areas de servicio, son subjetivos a cambiar. Para localizar un doctor de tratamiento en su area, visite al Internet en: www.pswca.org o llame a su ajustador al numero: 800.482.7276.
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ELIJA EL BENEFICIO DE LICENCIA CON COMPENSACIÓN PARA TRABAJADORES(SIN COMPENSACIÓN)
Nombre*
Número de empleado
Posición*
Departamento/campus*
Este empleado está ausente de su trabajo debido a una enfermedad o lesión relacionada con el trabajo que comenzó en (f echa de la primera ausencia que se atribuye a enf ermedad o lesión). S i es elegible, el seguro de compensación de los trabajadores puede comenzar a pagar un porcentaje de los salarios actuales del empleado en el octavo día de ausencia del trabajo, en caso de que se requiera una ausencia prolongada.
Elección del empleado:
Estoy ausenté del trabajo debido a una enfermedad o lesión relacionada con el trabajo. Comprendo que no soy elegible para los beneficios de ingreso semanales de compensación para trabajadores hasta que mi ausencia exceda los siete días calendario. También comprendo que el distrito continuará pagando su aporte hacia el costo de mi cobertura de seguros médicos (si es aplicable) siempre y cuando estoy en lic enc ia con goce de sueldo y/o lic enc ia f amiliar o médic a (FMLA) . Asimismo, comprendo que seré responsable de pagar todas las primas de seguros médicos si estoy en lic enc ia sin goce de sueldo que no sea una licencia FMLA. Elijo la siguiente opción.

Elijo utilizar todas las licencias con goce de sueldo disponibles. Comprendo que no recibiré losbeneficios de ingresos semanales de compensación de los trabajadores hasta que haya acabadotoda mi licencia con goce de sueldo o hasta en que la licencia con goce de sueldo no esequivalente a mi sueldo previo a la enfermedad o a la lesión.Elijo utilizar todas las licencias con goce de sueldo disponibles. Comprendo que no recibiré losbeneficios de ingresos semanales de compensación de los trabajadores hasta que haya acabadotoda mi licencia con goce de sueldo o hasta en que la licencia con goce de sueldo no esequivalente a mi sueldo previo a la enfermedad o a la lesión.Elijo no utilizar la licencia con goce de sueldo disponible en esta oportunidad. Comprendo que no recibiré pagos de salario regulares de Kennedale ISD mientras reciba los beneficios de ingreso semanales conforme a la compensación de los trabajadores. No se deducirá la licencia con goce de sueldo disponible de mi saldo de licencia. Asimismo, comprendo que, al seleccionar esta opción, recibiré solamente los beneficios de salario de compensación de los trabajadores para las ausencias que deriven de mi enfermedad o lesión relacionada con el trabajo, a menos y hasta que comunique al distrito un cambio en mi decisión.
Si seleccionó la primera opción anterior, indique cuántos días de licencia remunerada le gustaría utilizar aquí.
Por favor ingresa un número
Firma del empleado*
Dirección de correo electrónico
example@example.com
Fecha*

MonthDayYear
For Claims Reporting Purposes Only:

For all employees: Amount of leave paid to employee: $_____

Daily rate: $ _____

Period of payment: from_________ through ____________ for ____days or _____ weeks

For hourly employees only:

Hourly rate: $_____

Number of hours paid:_____
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Kennedale Independent School District
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