Dog Walk Unintentional Dismount Report

Agility Association of Canada
Dog Walk Unintentional Dismount Report

Rapport de chute survenue sur la passerelle
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This form is to be used by Judges to report Unintentional Dismounts from the Dog Walk at an AAC sanctioned Agility Trial during Standard Classes.
Les juges doivent utiliser ce formulaire pour signaler les chutes survenues sur la passerelle aux concours homologués de l‘AAC pendant une épreuve d’agilité standard.
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Unintentional Dismount Report

Report unintentional Dog Walk dismounts in a timely fashion.

Provide as much supporting information as possible. This can include photos of the injury, the equipment, video of the run in question, PDF of the course map.

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Rapport de chute

Signaler les chutes survenues sur la passerelle en temps utile.

Donner autant de renseignements que possible. Cela peut comprendre des photos de la blessure, de l’équipement, une vidéo du passage en question, un PDF du tracé du parcours.

L’usage de ce formulaire est réservé aux juges.

Ce formulaire doit être utilisé pour signaler les chutes survenues sur la passerelle aux concours homologués de l‘AAC pendant une épreuve d’agilité standard.

Enter your membership number and your account email address. Note that two-part authentication is required (AAC membership number and account email) and then click the 'Search' button. The fields that are greyed out cannot be edited but will be filled from the information we have on record.
Saisissez votre numéro d’adhésion et l’adresse électronique de votre compte. Prenez note que cette authentification en deux parties est obligatoire (numéro d’adhésion et adresse électronique du compte), cliquez ensuite sur le bouton « Rechercher ». Vous ne pouvez pas éditer les champs grisés, ils seront remplis avec l’information figurant dans nos dossiers.
AAC Membership Number / Numéro d’adhésion à l’AAC
AAC Account Email Address / Adresse électronique du compte auprès de l’AAC
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Ce formulaire est réservé aux juges de l’AAC. Nos dossiers indiquent que vous n’êtes pas un juge de l’AAC. Si vous croyez avoir commis une erreur, communiquez avec le gestionnaire des formulaires de l’AAC.
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Email / Adresse électronique*
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Province
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Phone Number / Numéro de téléphone

Dog ID Number / Numéro d’identification du chien
Dog-ID No*
Call Name / Nom usuel*
Breed / Race*
Birth Date / Date de naissance*
M/D/Y
What Standard Class Level is the dog competing in? / À quel niveau le chien concourrait-il en agilité standard?*
What Category is the dog competing in? / Dans quelle catégorie le chien concourrait-il?*

Club Name / Nom du club*
Trial Date / Date du concours

Year / annéeMonth / moisDay / jour
Site Name / Nom du site*
Does the hosting club own the Dog Walk? / Le club est-il propriétaire de la passerelle?*

Yes/OuiNo/Non
Club That Owns the Dog Walk / Club propriétaire de la passerelle*

	Location	Footing	Weather Conditions	Comments
Details

	Endroit	Surface	Conditions météorologiques	Commentaires
Détails

	Surface	Comments
Dog Walk

	Surface	Commentaires
Passerelle

	Main Ramps	Contacts
Colour

	Rampes	Zones de contact
Couleur

Describe what happened. / Décrivez ce qui s’est produit.
Which ramp did the dog exit from? / De quelle rampe le chien a-t-il chuté?
In your opinion, what Dog Walk performance was the dog attempting? / À votre avis, selon quelle méthode le chien tentait-il d’exécuter la passerelle?
Did the dog finish their run? / Le chien a-t-il terminé son parcours?

Yes/OuiNo/Non
What event did the unintentional dismount occur in? / Dans quelle épreuve la chute s’est-elle produite?*
Jump Height when unintentional dismount (inches) occurred? / À quelle hauteur de saut la chute est-elle survenue (en pouces)?*
In your opinion, did the condition of the Dog Walk contribute to the unintentional dismount? / À votre avis, l’état de la passerelle a-t-il contribué à la chute?*

No / NonYes / Oui
Describe how the condition of the Dog Walk contributed to the unintentional dismount. / Décrivez comment l’état de la passerelle a contribué à la chute.
Was the dog visibly injured? / Le chien était-il visiblement blessé?*

No / NonYes / Oui
Provide any other details relevant to this event. / Donnez tout détail pertinent à cet événement.

Attach all relevant and supporting documentation.
Joindre tout document pertinent et justificatif.
List Attachments / Liste des pièces jointes.

Photos of the injury/Photos de la blessurePhotos of the equipment/Photos de l’équipementVideo of the injury/Vidéo de la blessureCourse Map (PDF) /Tracé du parcours (PDF)Other/Autre
Attachments / Pièces jointes

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