• REGISTRO DE PACIENTE

    NOMBRE DE PACIENTE

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  • CONTACTO DE EMERGENCIA O GAURDIAN

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  • HISTORIAL Y FORMULARIO DE ADMISION

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  • MEDICAMENTOS: Indique todos los medicamentos que toma actualmente o marque "NINGUN"

  • ALERGIAS: Por favor, indique todas sus alergias o marque "NINGUN"

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  • POLITICAS FINANCIERAS Y PAGO

  • Políticas Financieras y Pago

    Su cobertura médica es un contrato entre usted y su aseguradora, no entre usted y el médico. Las aseguradoras de terceros (comerciales y gubernamentales) reembolsan al médico de acuerdo con una tarifa negociada. Sin embargo, si surgen problemas, el paciente es el responsable final del pago. Como cortesía para nuestros pacientes, enviaremos su reclamación a la aseguradora. Luego, usted recibirá por correo o correo electrónico una EOB (Explanation of Benefits o Explicación de Beneficios) directamente de su aseguradora, detallando el monto que debe pagar, si corresponde.

    Actualmente vivimos en una era de atención médica administrada. Las compañías de seguros se preocupan por el aumento de los costos de atención médica. En un intento por controlar esos costos, comparten con usted la responsabilidad de pagar por su atención médica. Por favor, comprenda que nosotros no elegimos su plan de seguro. Usted será responsable de cualquier copago, deducible o servicio no cubierto especificado por su aseguradora al momento del servicio.

    Un deducible es la cantidad de dinero que su compañía de seguros requiere que usted pague antes de que su plan “entre en vigor” y cubra el resto. Debe asumir que cada procedimiento realizado en una oficina de dermatología se aplicará a su deducible. Nos reservamos el derecho de cobrar deducibles y coaseguros por adelantado antes de ciertos procedimientos. Estamos contractualmente obligados con su aseguradora a cobrar estos cargos. No hay excepciones.

    Si su seguro requiere una REFERENCIA para ver a un especialista, es su responsabilidad asegurarse de que nuestra oficina tenga esa referencia antes de su cita. Si no tenemos la referencia, su seguro no cubrirá la visita y usted será responsable del costo total. También será financieramente responsable si su plan de salud no está dentro de los planes con los que participa nuestra oficina.

    Aceptamos pagos en efectivo, cheque personal, Visa, Mastercard, Discover, American Express y CareCredit. Hay una política de $25 por cheque devuelto.


    Pacientes con Cobertura Fuera de la Red
    Si no somos un proveedor participante con su plan de seguro, se espera que pague el 100% de los cargos al momento del servicio. Al final de la visita, se le proporcionará un formulario de reclamación para que lo envíe a su compañía de seguros.


    Pacientes sin Cobertura de Seguro
    Los pacientes que pagan por cuenta propia deben pagar la tarifa de la visita antes de ver al médico. Si se considera necesario realizar procedimientos, el paciente será responsable de esos costos adicionales. Le informaremos sobre los cargos estimados antes de realizar el procedimiento. Para procedimientos más grandes, como la extirpación quirúrgica de cáncer de piel, se requiere el pago completo el mismo día del procedimiento. Se le proporcionará una estimación del costo antes de su cirugía.


    Tarifas de Patología y Laboratorio
    Las tarifas de diagnóstico por biopsias o escisiones de piel son responsabilidad del paciente. Las instalaciones que utiliza nuestra práctica incluyen D-Path, DermPath e Inform Diagnostics, entre otras. Si tiene preguntas sobre una factura recibida de una de estas entidades, debe comunicarse al número telefónico que aparece en el estado de cuenta. No tenemos autoridad para discutir los cargos ni el saldo de su cuenta con estos laboratorios.


    Política Financiera y de Cobros
    Como cortesía, presentaremos una reclamación de seguro a cualquier compañía con la que participemos por los servicios prestados. Para poder presentar o apelar una reclamación correctamente, debemos tener una tarjeta de seguro médico válida y actual de cada paciente. Solicitaremos este documento al programar su primera cita. Esto garantiza que tengamos la información más actualizada y que podamos verificar la elegibilidad del seguro antes o en la fecha del servicio, haciendo su visita más eficiente.

    Para continuar brindando atención médica de calidad, hacemos todo lo posible para cobrar los saldos adeudados por tratamientos anteriores. Todos los saldos pendientes deben pagarse dentro de los 30 días posteriores a la recepción del estado de cuenta de nuestra oficina o en cualquier visita de seguimiento. Si, después de varios intentos, no logramos cobrar el saldo pendiente, es posible que no pueda programar futuras citas hasta que dicho saldo sea pagado en su totalidad.

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  • PARTICIPACION EN EL SEGURO

  • he consultado con mi seguro y

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  • AUTORIZACION PARA DISCUTIR INFORMACION MEDICA CON LAS PARTES DESIGNADAS

    AUTORIZACION PARA DISCUTIR INFORMACION MEDICA CON LAS PARTES DESIGNADAS

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  • SOLICITO Y AUTORIZO VOLUNTARIAMENTE A LA DR. MARIA ABELLO-POBLETE Y AL PERSONAL DE DERATOLOGIA DE POBLETE PARA DISCUTIR Y DIVULGAR LA INFORMATION DE ATENCION  MEDICA DE LOS NOMBRES DE LOS PACIENTES ANTERIORES A LOS SIGUIENTE:

    POR FAVOR, INDIQUE A LOS FAMILIARES Y AMIGOS CON QUIENES PODEMOS COMPARTIR SU INFORMATION MEDICA:

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  • ACKNOWLEDGEMENT OF RECEIPT OF NOTICE OF PRIVACY PRACTICES

    ACKNOWLEDGEMENT OF RECEIPT OF NOTICE OF PRIVACY PRACTICES

  • RECONOCIMIENTO DEL AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
    Estamos obligados por las leyes Estatales y Federales, incluyendo las normas de HIPAA, a proteger la información relacionada con su salud. Contamos con un Aviso de Prácticas de Privacidad (Notice of Privacy Practices) que explica cómo se maneja su información médica protegida y cómo podemos usar y/o divulgar su información. El Aviso de Prácticas de Privacidad se proporciona a los pacientes (y/o a sus representantes autorizados) cuando se convierten en nuestros pacientes por primera vez, y una copia está disponible en nuestro sitio web: www.pobletedermatology.com.

    Le pedimos que firme este formulario para mostrar que se le ofreció una copia de nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad. Puede solicitar copias personales a nuestro personal. Al firmar a continuación, usted solo está reconociendo que se le ofreció o recibió una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad. Puede negarse a firmar este acuse de recibo si así lo desea. Usted no está haciendo ninguna declaración sobre el contenido del Aviso de Prácticas de Privacidad ni sobre su acuerdo o desacuerdo con alguna parte del mismo.

    RECONOCIMIENTO
    Reconozco que Poblete Dermatology LLC me ha ofrecido o proporcionado una copia de su Aviso de Prácticas de Privacidad, el cual describe cómo mi información médica puede ser utilizada y/o divulgada, y cómo puedo acceder a esta información.

    Entiendo que si tengo alguna pregunta o queja, puedo comunicarme con la Oficial de Privacidad Claudia VanSaders, RN, o con la Dra. Maria Abello-Poblete, al 609-838-9040. También entiendo que tengo derecho a recibir actualizaciones si Poblete Dermatology LLC modifica o cambia su Aviso de Prácticas de Privacidad de manera sustancial.

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  • 1601 Whitehorse-Mercerville Road, Suite 2, Hamilton NJ 08619. TEL:609-838-9040 frontdeskpobletederm@gmail.com

  • POLÍTICA DE INASISTENCIA/CANCELACIÓN
    Entendemos que, en ocasiones, usted debe faltar a una cita debido a emergencias o a obligaciones laborales o familiares. Sin embargo, cuando no llama para cancelar una cita, puede estar impidiendo que otro paciente reciba un tratamiento muy necesario. De igual manera, puede darse la situación de que otro paciente no cancele y no podamos programar su visita debido a un horario de citas que esetan “lleno”. A partir del 1 de marzo de 2019, nuestra política ha cambiado y será válida por 1 año desde la fecha de la última cita:

    ● Política de Citas:
    ○ Se requiere un aviso de 24 horas para cancelar o cambiar una cita. Si no se proporciona el aviso de 24 horas, se aplicará lo siguiente:
      ■ Las citas para exámenes, consultas, evaluaciones y chequeos tendrán un cargo de $25.
      ■ Las citas para procedimientos quirúrgicos tendrán un cargo de $50 debido al amplio bloque de tiempo reservado para el procedimiento.
      ■ Las citas para procedimientos cosméticos tendrán un cargo de $100 debido al bloque de tiempo y a la compra de materiales específicos.

    ○ Citas sin presentación. Si usted no se presenta a una cita programada, será considerado como una “inasistencia”. Las inasistencias están sujetas a los cargos descritos anteriormente.

    ○ Citas entre las 8:00–8:30 a.m. y 4:30–5:30 p.m. Debido a la alta demanda de estos horarios, se aplicará lo siguiente:
      ■ Una vez programada su cita, si no se presenta sin notificación previa, es posible que no pueda programar otra cita dentro de esos horarios.

    Cualquier cargo se le hará al paciente y NO está cubierto por el seguro. Todos los cargos deben pagarse en la siguiente visita del paciente al consultorio.

    Al firmar este formulario, el paciente reconoce que ha sido informado y da su consentimiento a la política de cancelación de Poblete Dermatology, LLC.

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